Simfizioliza

Simfizioliza je bolečina v predelu sramnične zrasti med nosečnostjo in po porodu, z dokazi ali brez o razmiku (diastazi) sramne kosti. Bolečina v simfizi nekaterim nosečnicam predstavlja velik problem (Depledge et al., 2005). Ugotovitve kažejo, da širina diastaze simfize ne sovpada s klinično sliko tega sindroma (Lebel et al., 2010). Zaradi visoke koncentracije progesterona in relaksina v nosečnosti se fiziološko zmehčajo ligamenti v medenici in s tem naravno pripravijo porodni kanal na porod. Posebno pozornost zdravstvenih delavcev zahteva močna bolečina v medeničnem obroču, ki se pojavi v nosečnosti ali med porodom in povzroči funkcijske omejitve (Pires et.al., 2015). Wellock in Crichton (2007) sta v članku predstavila interakcije med zdravstvenimi delavci in nosečnicami oz. otročnicami z disfunkcijo simfize. Namen raziskave, ki je potekala med marcem leta 2003 in februarjem 2005 v eni izmed porodnišnic na severozahodu Anglije, je bil ugotoviti izkušnje žensk z zdravstvenimi delavci ob diagnosticiranju disfunkcije simfize. Intervju je potekal med 28 ženskami, in sicer v času ob postavitvi diagnoze, v 36. tednu nosečnosti in 6 tednov po porodu. V ospredje so bili postavljeni diplomirana babica, zdravnik in fizioterapevt. V vseh primerih so ženske izrazile pozitivna in negativna mnenja. Večino je pri vseh naštetih zdravstvenih delavcih motilo podcenjevanje bolečine in pomanjkljivost empatičnega pristopa. Večina se je strinjala v trditvi, da disfunkcija simfize temeljito vpliva na njihovo zmožnost opravljanja vsakodnevnih aktivnosti. Nekatere so bile mnenja, da gre pri zdravstvenih delavcih za pomanjkanje znanja pri obravnavi ženske z disfunkcijo simfize (Wellock in Chrichton, 2007).

Zgodnja prepoznava simfiziolize je ključnega pomena pri preprečevanju komplikacij in izboljšanju kliničnih rezultatov.

Večina žensk se najprej pritožuje o pekoči in zbadajoči bolečini, ki se širi v stegno (Chrichton in Wellock, 2008). Pomembno vlogo ob tem imata ustrezna anamneza in klinični pregled nosečnice (Pires et al., 2015). Diplomirana babica je oseba, ki pripomore k zgodnji prepoznavi simfiziolize in usmeri žensko k strokovnjaku, saj pravilna obravnava pripomore k upočasnitvi nadaljnjega razvoja težav (Jain et al., 2006).

Incidenca simfiziolize

Incidenca simfiziolize variira med 1/569 do 1/30.000 porodov(Cicek et al., 2015). Prave incidence simfiziolize v splošni populaciji nosečnic v Sloveniji ne poznamo, verjetno predstavljajo težje oblike le vrh relativno pogostega stanja v nosečnosti. Veliko primerov je neprepoznanih (predvsem blagih oblik), morda tudi zaradi majhnega interesa strokovne javnosti za ta problem (Kobal, 2009). Howell (2012) navaja, da je incidenca bolečin v medeničnem obroču zabeležena med 48‒71 %, o bolečinah v predelu simfize poroča 31,7 % nosečnic. Lebel et al. (2010) meni, da število poročanj o disfunkciji simfize danes narašča predvsem zaradi slabšega poročanja v preteklosti, poleg tega pa jo zdravstveni delavci danes bolje prepoznavajo. Rezultati raziskave (Lebel et al.,2010), ki je potekala v Univerzitetnem medicinskem centru Soroka med leti 2000 in 2007 in je zajemala 80.898 nosečnic, so pokazali, da je bila simfizioliza diagnosticirana pri 154 (0,2 %) nosečnicah. Simfizioliza med porodom je redka, pojavlja se v 0,005 do 0,8 % porodov, predvsem pri ženskah, starih nad 35 let (Pires et al., 2015).

Simptomi in znaki simfiziolize

Resnost simptomov pri simfiziolizi variira od blagega neugodja do izčrpavajoče bolečine (Howell, 2012). Diplomirana babica ima pomembno vlogo pri prepoznavi simfiziolize v nosečnosti, prav tako pri nadaljnji obravnavi, kjer sodeluje z zdravnikom in fizioterapevtom (Clark, 2010).

Pozorna mora biti predvsem na simptome, ki so:

  •  zbadajoča bolečina v predelu simfize;
  •  bolečina, ki se širi v spodnji del trebuha, križ, dimlje, perinej, stegno in/ali v nogo;
  • bolečina pri hoji, pokrčenju noge ali enostranski obremenitvi telesa;
  • prisotnost bolečine pri vsakodnevnih aktivnostih, pri prepogibanju, vstajanju iz sedečega položaja, pri hoji po stopnicah in obračanju v postelji;
  • občasno se lahko zasliši ali občuti premik sramne kosti;
  •   disparevnija;
  • občasne težave z mikcijo;
  • izčrpanost (Howell, 2012).Stanje se lahko kaže tudi z drugimi znaki:
  • bolečina nad sramno zrastjo in /ali v sakroiliakalnih sklepih;
  • racajoča hoja;
  •   razmik v predelu simfize, ki ga lahko zatipljemo;
  • edem in otekanje v področju sklepa.

Stanje se lahko oceni s Patrikovim testom: ženska leži na hrbtu s pokrčeno nogo tako, da se s peto dotika kolena nasprotne noge. Če se ob tem pojavi močna bolečina v stegnenici, ingvinalnem predelu in simfizi in/ali se s peto ni mogoče dotakniti kolena druge noge, je test pozitiven in govori o disfunkciji simfize (Albert et al., 2000). V ta namen se opravlja tudi Trendelenburgov test: kadar ženska stoji na eni nogi, druga pa je dvignjena od podlage, drži normalna moč abduktorjev medenico v vodoravnem položaju, je Trendelenburgov znak negativen. Če se medenica na neobremenjeni strani povesi in je na obremenjeni strani višja, je to pozitiven Trendelenburgov znak (Albert et al., 2000).

Dejavniki tveganja

Clark et al. (2013) navajajo, da je naloga babice med obravnavo ženske v nosečnosti tudi preveriti, ali so prisotne bolečine v medeničnem obroču, in raziskati, kako bolečine vplivajo na njeno vsakodnevno življenje in blagostanje. Poznati mora dejavnike tveganja, s čimer prepozna in oceni stopnjo ogroženosti nosečnice.

Leadbetter et al. (2004) dejavnike tveganja razdelijo na 2 dela; na dejavnike tveganja v nosečnosti in med porodom. Dejavniki tveganja v nosečnosti so:

  • zgodovina pojava bolečin v medeničnem obroču v družini (mama, sestre);
  • bolečina v simfizi v prejšnjih nosečnostih;
  •   zgodnja menarha;
  • oralna kontracepcijska sredstva;
  • število porodov;
  • bolečine v križu;
  • predhodna patološka dogajanja v medeničnem predelu oz. poškodbe medenice
  •   pomanjkanje redne vadbe;
  •   hipermobilnost sklepov medenice.

    Dejavnika tveganja med porodom pa sta velik plod in poterminska nosečnost. Pires et al. (2015) navajajo, da so dejavniki tveganja pri porodu lahko predhodne poškodbe medeničnega obroča, distocija ramena, kompliciran porod ‒ dokončanje poroda z vakuumom, epiduralna anestezija in ob tej hiperabdukcija bokov med iztisom ploda.

Diagnostika

Bolečina v predelu simfize in sakroliakalnih sklepih je najpogostejši znak disfunkcije simfize v nosečnosti (Jain et al., 2006). Zgodovina predhodnih bolezni in simptomi, ki jih ženska navaja, so pomembni pri postavljanju diagnoze disfunkcije simfize oz. simfiziolize. Rentgensko slikanje zaradi izpostavljenosti rentgenskim žarkom ni primerna tehnika slikanja v nosečnosti. Diagnozo je mogoče postaviti z ultrazvokom, ki v tem primeru velja za varno tehniko slikanja (Leadbetter et al., 2004). Švedske študije navajajo, da ultrazvok predstavlja varno, enostavno in poceni metodo za dokazovanje razmika simfize (Herren et al., 2015). Povezave med resnostjo simptomov simfiziolize in stopnjo razmika simfize ni. Merjenje razmika simfize je pomembno za razumevanje in obravnavo tega pojava, hkrati pa pripomore k izključitvi diferencialne diagnoze, kot je diastaza simfize (Leadbetter et al., 2004). Jain et al. (2006) pojasnjujejo, da lahko zdravnik s palpacijo ugotovi razmik simfize, vendar poudarja, da za postavitev diagnoze disfunkcije simfize zadostuje že opis lastnega neugodja, o katerem poroča ženska. Laedbetter et al. (2006) predstavljajo presejalni test za pomoč zdravnikom pri vodenju žensk v nosečnosti. Med njimi je pet bistvenih simptomov, ki zahtevajo pozornost: bolečina v sramni zrasti med hojo, bolečina pri stanju na eni nogi (med preoblačenjem), bolečina med hojo po stopnicah, bolečina pri obračanju v postelji in zgodovina poškodb medenice. S predstavitvijo presejalnega testa upajo, da bi le-ta pripomogel k ustrezni obravnavi nosečnice in porodnice s simfiziolizo.

Zaradi bolečin, ki so prisotne ob popadkih in med iztisom ploda, je simfizioliza pogosto spregledan pojav (Demirkale et al., 2007). Svojo vlogo pri postavljanju diagnoze po porodu imajo različne tehnike slikanja. Za postavitev diagnoze diastaze simfize se po porodu uporablja rentgensko slikanje. Računalniška tomografija (CT) se uporablja za pregled simfize po porodu, predvsem v raziskovalne namene. Kljub temu da je magnetna resonanca težje dostopna in dražja tehnika slikanja v medicini, pa ponuja več informacij o poškodbah mehkega tkiva pri razmiku simfize in ima zato pomembno vlogo pri preiskavi disfunkcije simfize oz. simfiziolize (Leadbetter et al., 2004).

TERAPIJA IN VLOGA BABICE PRI OBRAVNAVI ŽENSKE S SIMFIZIOLIZO

Pri obravnavi nosečnice s simfiziolizo je ključnega pomena vzajemno sodelovanje babice, zdravnika in fizioterapevta. Če pa je babica tista, ki ji ženska zaupa o bolečinah v medeničnem obroču, je nujno, da neugodje prepozna in jo napoti k specialistu. Izrednega pomena sta zgodnje odkrivanje simfiziolize in izvedba terapije, da bi s tem preprečili nadaljnje zaplete v nosečnosti, ob porodu in v puerperiju (Shepard, 2005). Prepoznava in obravnava razmika simfize v nosečnosti ali po porodu zahtevata hiter in dosleden pristop (Herren et al., 2015).

Terapija v nosečnosti

Pomembno je, da babica pozna možne vzroke za nastanek bolečine v medeničnem obroču; na ta način lahko ženskam pravilno svetuje in jih usmeri k ustreznemu strokovnjaku (Richens et al., 2010). Jain et al. (2006) navajajo, da je pri pojavu bolečin v medeničnem obroču nosečnici treba zagotoviti pregled fizioterapevta, ki ji bo svetoval ustrezno gibanje in počitek, da bi s tem preprečil nadaljnje zaplete. Nasveti, ki jih ženski nudi, so:

  • izogibanje aktivnostim, ki povzročajo neugodje (dvigovanje in nošenje težkih stvari, predolgo stanje, hoja in naporna vadba);
  • pogost počitek;
  • zmerna vadba za krepitev medeničnega dna;
  • izogibanje počepom;
  •   izogibanje razkoraku pri vstopanju in izstopanju iz avtomobila ali pri vstopu v kad;
  • ob prisotnosti bolečin je potrebna analgetična terapija (paracetomol);
  • na boleč predel lahko položi obkladek (največ 5 min naenkrat);
  • uporaba medeničnega pasu.

Kontrola bolečine je izrednega pomena pri preprečevanju kronične bolečine v simfizi (Keriakos et al. 2011). Akutno bolečino se v nosečnosti ublaži s paracetomolom (Jain et al., 2006).

Ženske si lahko pomagajo tudi z dopolnilnimi metodami zdravljenja. Kiropraktika se je izkazala za učinkovito pri obvladovanju bolečin v medeničnem obroču (Keriakos et al., 2011). Anketa, opravljena pri ženskah z disfunkcijo simfize, je pokazala izboljšanje stanja po kiropraktičnem zdravljenju pri vseh anketirankah. Javne zdravstvene storitve imajo omejen dostop do kiropraktičnega zdravljenja, čeprav zanimanje narašča, in to predvsem v primarnem zdravstvenem varstvu (Jain et al., 2006). Nosečnice potrebujejo nežen pristop pri lajšanju bolečin v medeničnem obroču, pri čemer jim kiropraktična obravnava nudi varen in učinkovit način zdravljenja, ki vključuje uporabo medeničnega pasu, obkladke in raztezne vaje. Doma se priporočajo zmerna aktivnost, Keglove vaje in uporaba blazine med koleni med spanjem (Howell, 2012).

Ženske, ki trpijo za disfunkcijo simfize oz. simfiziolizo, se spodbuja k priključitvi raznim skupinam, ki jih vodijo prostovoljke z lastnimi izkušnjami z bolečinami v simfizi, saj je stanje za žensko tudi psihično utrujajoče. Nudijo jim osebno podporo, podajajo informacije in organizirajo srečanja z ženskami, ki so se prav tako soočale z disfunkcijo simfize in jim lahko pomagajo s praktičnimi nasveti pri reševanju vsakodnevnih ovir (Jain et al., 2006).

Porod in obporodna terapija

Jain et al. (2006) navajajo, da je za večino žensk z disfunkcijo simfize oz. simfiziolizo priporočljiv spontan vaginalen porod. Pri nekaterih nosečnicah, ki trpijo za močnimi bolečinami v simfizi in jih bolečina ovira pri vsakodnevnih aktivnostih in gibanju, je porod induciran pred predvidenim datumom poroda, Ni dokazov, ki bi govorili v prid carskemu rezu kot ugodnejšemu načinu poroda za ženske s simfiziolizo. Kljub temu je zanimiv podatek, da ženske, ki so rodile s carskim rezom, izražajo manjše neugodje v predelu simfize kot ženske po vaginalnem porodu. Bolj kot način poroda pa najbrž k manjšemu neugodju in bolečinam pripomore redna aplikacija analgezije.

Pred porodom je treba oceniti razpon bolečine v spodnjem delu hrbtenice, kolkih in simfizi pri prostem gibanju in to je treba tudi dokumentirati. Pri izbiri položajev je pomembno, da se porodnici ne omejuje gibanja in se ji ne povzroča neugodja. Priporočen je porodni načrt, ki upošteva mobilnost porodnice in njeno sposobnost menjave položajev med porodom (Fishburn in Cooper, 2015). Bolečina v simfizi se ob neprimernem in prisiljenem položaju slabša in traja dlje časa tudi po porodu. Razmik nog med iztisom ploda mora biti minimalen (Jain et al., 2006). Potreben je izogib prekomerni in prisiljeni abdukciji kolkov, ki obremenjuje simfizo (Fry et al., 1997). Babica spodbuja žensko k njej najbolj udobnemu položaju (Robson in Waugh, 2013). Epiduralna anestezija ni priporočena zaradi prikritja znakov diastaze simfize, čeprav ni obstoječih dokazov, ki bi to trditev podpirali (Jain et al., 2006).

Poporodno obdobje in terapija

Otročnice s simfiziolizo po porodu potrebujejo več pomoči pri oskrbi, zagotoviti je treba kontinuirano podporo babice, zdravnika in fizioterapevta. Pomemben je vsakodnevni pregled, s katerim babica oceni izboljšanje ali poslabšanje stanja Ležalna doba v porodnišnici je v primeru simfiziolize prolongirana. Pri gibanju naj otročnica uporablja medenični pas, ki daje občutek stabilnosti medenice, pri hoji si lahko pomaga z berglami. Pri močnih bolečinah, ki kljub analgetikom ne pojenjajo, sta potrebna rentgensko slikanje, da se izključi oz. potrdi diastaza simfize, in posvet z ortopedom (Jain et al., 2006). V poporodnem obdobju je treba ženski zagotoviti podporo tudi pri negi novorojenčka. Redna aplikacija protibolečinskih sredstev pripomore h kontroli bolečine (nesteroidna protivnetna zdravila). Zaradi močnih bolečin in nepokretnosti otročnica občuti precejšnjo nemoč, zato je potrebna tudi pozornost na znake pojava depresije (Robson in Waugh, 2013). Kirurška korekcija diastaze se redko izvaja, in sicer šele takrat, kadar konservativno zdravljenje ni uspešno. Izvajal naj bi jo ortoped z ustreznimi izkušnjami (Kobal, 2009). Težko je napovedati ponovitev disfunkcije simfize v naslednjih nosečnostih, vendar obstaja 68‒85- odstotna možnost ponovitve tega pojava v naslednji nosečnosti (Jain et al., 2006).

V diplomski nalogi avtorica predstavi primer 32-letne ženske s potrjeno lažjo obliko simfiziolize po porodu. Kandidatka se je vključila v proces raziskovanja s pomočjo posredovanja tretje osebe, ob zagotovilu, da bo ostala anonimna.

Predstavitev primera

32-letna ženska je zanosila spontano. Novico o nosečnosti sta oba s partnerjem sprejela pozitivno. Gre za prvo nosečnost, ki je do 23. tedna potekala brez težav (razen slabosti, ki so bile prisotne do 20. tedna nosečnosti, vendar niso ogrožale zdravja nosečnice). Način življenja se je do tega trenutka spremenil le v prehrani (izogibanje suhomesnatim izdelkom oz. hrani, ki povečuje tveganje za toksoplazmozo). Nadaljevala je z vsakodnevnimi aktivnostmi. V nosečnosti si je želela biti aktivna, saj se je zavedala, da je dobra psihofizična kondicija ženske pri porodu zelo pomembna.

Redno je obiskovala ginekološko ambulanto. Nosečnost je potekala brez zapletov. V 23. tednu so se pojavile prve bolečine, ki jih je sprva začutila po daljšem sprehodu. Počitek je bolečino zmanjšal. Stopnja bolečine ni bila visoka, na lestvici od 1 do10 bi jo ocenila z 2‒3. Od prvega pojava bolečine v predelu simfize težave več niso izginile. Bolečine so se začele pojavljati tudi pri hoji na kratki relaciji (500 m‒1km), prav tako je težavo predstavljalo obračanje v postelji in vstajanje iz postelje. Bolečina je še vedno ocenjena s stopnjo 2‒3. Naslednji pregled v ginekološki ambulanti je bil opravljen v 24. t 3/7. Diplomirani babici v ambulanti je omenila novonastale težave. Ni pa želela pretiravati, zato težav kasneje v pogovoru z ginekologom porodničarjem ni omenila. V materinski knjižici opis težav ni zabeležen. Bolečine so z naraščajočimi tedni gestacije postajale močnejše in so v 30. t nosečnosti že predstavljale oviro pri vsakodnevnih aktivnostih (sprehod, obisk trgovine, pospravljanje stanovanja). Stopnjo bolečine na tej točki ocenjuje s 3‒4. Počitek je bolečino ublažil. Ponovni ginekološki pregled je bil opravljen v 30. t 2/7, kjer je babici ponovno omenila bolečine v predelu simfize, zaznamb o omenjeni težavi v materinski knjižici ni. V 35. tednu je stopnja bolečine bila ocenjena s 4‒5. Nosečnica si je kljub bolečini želela ostati aktivna, vendar se je ob pretiranem naporu (čiščenje stanovanja, daljši sprehod) stopnja bolečine stopnjevala (7‒8), pojavila se je ostra bolečina v simfizi, prisoten je bil občutek nestabilnosti medenice, bolečina se je širila v stegna, hoja ni bila mogoča. Počitek je stanje stabiliziral. Obračanje v postelji je zaradi bolečine začelo predstavljati vedno večjo težavo, prav tako dviganje nog pri posedanju v posteljo. V preostalih tednih nosečnosti ob pregledu pacientka še vedno navede težave, vendar jim zaradi občutka, da se podobne težave dogajajo vsem nosečnicam, tudi sama ne posveča pretirane pozornosti.

V 41 t. 2/7 je zaradi suspektnega CTG (kardiotokogram) zapisa ob 13. uri sprejeta na oddelek za rizično nosečnost s sprejemno diagnozo: grav 41 t 2/7, suspekten CTG, za nadzor ev. indukcijo. Ob sprejemu pri izpolnjevanju dokumentacije poroča diplomirani babici o močnih bolečinah v predelu simfize. Zapisa o tem ni bilo. Na oddelku se ob 19. uri sproži porod s prostaglandinom, zaradi ponovno suspektnega CTG zapisa je nato ob 23. uri sprejeta v porodno sobo, kjer prespi noč. Drugo vaginaleto prostaglandina vstavi porodničar ob 7. uri naslednjega dne. Začetek popadkov se začne ob 9. uri, ob 10. uri pride do spontanega razpoka plodovih ovojev. S stopnjevanjem popadkov se stopnjuje tudi bolečina v predelu simfize, ki porodnico ovira pri hoji. Kljub temu da je popadek lažje prenašati stoje in kljub spodbudi babice k hoji porodnica zaradi bolečine v simfizi ob popadku ne more več stati. Bolečino na lestvici ocenjuje z 9‒10. Hkrati je prisoten občutek nestabilnosti medenice. Težavo predstavlja tudi sedeč položaj. Ob epiduralni anesteziji se bolečina v simfizi zmanjša, prav tako tudi bolečina popadkov; stopnja bolečine je 1‒2. Porodnica je ob iztisu ploda v litotomnem položaju. Zaradi slabšega popadka in padca plodovih utripov je potreben pritisk na fundus maternice. Ob 18.04 se v temenski vstavi rodi zdrav deček s porodno težo 3740 g, dolžino 53 cm in obsegom glavice 36 cm. Ob odpustu iz porodne sobe se začnejo bolečine v simfizi stopnjevati, premik zaradi bolečine ni mogoč, zato je potrebna dodatna pomoč; otročnico prenesejo na oddelčno posteljo. Ležanje na boku omili bolečino, pri menjavi na drugi bok sodelujejo tri medicinske sestre. Bolečina je ocenjena z 10.

Zjutraj glavna medicinska sestra posumi na simfiziolozo, zato otročnico odpeljejo na rentgensko slikanje. Izvid RTG medenice z kolki (opravljen naslednje jutro po porodu): širina simfize znaša 8 mm, kar pomeni diastazo simfize lažje stopnje. V preoostalem je skelet medenice in obeh kolkov rentgensko v mejah normale. Konziliarni pregled ortopeda navede, da je RTG prikazal diastazo simfize, klinično gre za simfiziolizo I. stopnje. Ortoped nadalje svetuje izogib predklonom v ležečem položaju, pri vstajanju je treba držati noge skupaj, priporoča fizioterapijo.

Otročnica prvič vstane drugi dan po porodu s pomočjo fizioterapevtke, ki ji pred tem nadene medenični pas. Bolečina je močna (10), hoditi ne more. V nadaljnjih osmih dneh hospitalizacije pacientka vstaja s pomočjo osebja, v dopoldanskem času ima fizioterapevtsko obravnavo. Pri obračanju v postelji, ki ji je predstavljalo najhujše bolečine, so ji babice pomagale tako, da je ena babica oprijela gležnje, druga koleni, tretja pa je nudila oporo medenici. Manever so izvedle hkrati, bodisi na levi bodisi na desni bok. Pri pristavljanju novorojenčka so otročnici pomagale babice oz. dipl. med. sestre na oddelku, prav tako so skrbele za novorojenčka. Otročnica navaja občutek nemoči in izraža duševno stisko, ker ne more poskrbeti zase in za svojega otroka. Ob vsakodnevni analgeziji (Analgin 5 ml/ 12 h i.v., Tadol 2 ml/ 8 h i.v., Paracetomol 100 ml/ 6 h i.v. ) se je bolečina za spoznanje zmanjšala. Osmi dan po porodu je bila otročnica sposobna sama vstati in hoditi s pomočjo bergel, zato je bila odpuščena v domačo oskrbo.

Hoja brez bergel je bila mogoča 4 tedne po porodu, vendar je popolno okrevanje trajalo nadaljnjih6mesecev.Bolečinavpredelusimfizeše3letapoporodunipopolnoma izginila, prisotna je ob naglem vstajanju, če noge niso skupaj, pri daljšem sprehodu, še posebej, če gre za hojo v hrib in pri teku.

Iz pregleda literature je razvidno, da so bolečine v medeničnem obroču in z njimi simfizioliza pogost pojav, ki se ga pri obravnavi nosečnice pogosto podcenjuje oz. ne prepozna. Pri večini žensk pa lahko pomembno vpliva na njihovo materinsko vlogo in kakovost življenja pred porodom in po njem (Clark et al., 2013).

Zaradi slabega evidentiranja je težko govoriti o natančnem številu tega pojava. Incidenca simfiziolize variira med 1/569 do 1/30.000 porodov (Cicek et al., 2015). Podatka o incidenci pojava simfiziolize v Sloveniji avtorica ob pregledu literature ni zasledila. Težavo prav tako predstavlja terminologija; v zadnjem času se uporablja izraz »pregnancy related pelvic girdle pain« oz. se zanj uporablja tudi kratica »PRPGP«. Izraz zajema bolečine v medeničnem obroču, kamor se uvrščajo disfunkcija simfize, simfizioliza in diastaza simfize (Robson in Waugh, 2013). Jain et al. (2006) težijo k standardizaciji terminologije, saj bi bila s tem omogočena bolj kakovostna obravnava ženske v času nosečnosti in ob porodu.

Če diplomirana babica v ambulanti prisluhne ženski, ki navaja bolečine v simfizi v času nosečnosti, in je pozorna na dejavnike tveganja za nastanek simfiziolize, ji lahko pomaga z nasveti o pravilni drži in gibanju (izogiba naj se nošenju in dvigovanju težkih bremen, razkoraku pri vstopanju in izstopanju iz avta in pri vstajanju iz postelje, svetuje pogost počitek in uporabo medeničnega pasu). Pri tem obstaja možnost, da se simptomatika umiri in ne pride do kasnejših zapletov (Robson in Waugh, 2013). V Sloveniji se sicer nosečnice redkeje srečajo z babicami v primarnem zdravstvenem varstvu, z babico se nekatere prvič srečajo šele ob sprejemu v porodnišnico. Babica lahko že ob sprejemu v porodno sobo iz anamnestičnih podatkov in s pregledom materinske knjižice oceni, ali lahko pričakuje normalen porod (Lavrič, 2016). V poročilu o primeru nosečnica omenja, da je o bolečinah v simfizi večkrat poročala dipl. babici v ginekološki ambulanti, vendar omenjene težave niso bile navedene v materinski knjižici. Pogosto se lahko zgodi, da težave, ki jih navaja ženska v času nosečnosti, niso zabeležene v materinski knjižici, zato naj babica ob sprejemu v porodnišnico pozorno prisluhne simptomom, ki jih navaja porodnica z bolečinami v simfizi. Kadar porodnica med popadki navaja močne bolečine, zaradi katerih ne more ne sedeti ne hoditi, se mora babica posvetovati z zdravnikom. Prav tako se je z zdravnikom in porodnico treba posvetovati o izbiri analgezije med porodom. Robson in Waugh (2015) navajata, da epiduralna anestezija lahko prekrije znake simfiziolize oz. diastaze simfize, vendar je kljub temu ne odsvetujeta. Če se porodnica odloči za epiduralno analgezijo, je potrebna pozornost, kadar je porodnica v litotomnem položaju; noge je treba položiti nazaj na podlago istočasno. Priporočata, da je v tem položaju kar najkrajši čas. Babica naj bo tudi pozorna na stanje otročnice po porodu. Kadar toži o močnih bolečinah v simfizi, naj težave dokumentira in jih omeni zdravniku, ki odredi nadaljnje preglede. Vsekakor pa ima babica pomembno vlogo pri oskrbi otročnice, saj skrbi za vse življenjske aktivnosti, ki so pri ženski s simfiziolizo okrnjene.

Pri diagnosticiranju disfunkcije simfize v nosečnosti obstajajo testi, ki pripomorejo k ugotavljanju stanja simfize, na primer Patrikov in Trendelenburgov test (Albert et al., 2000). Teste bi lahko pri ženski, ki navaja bolečine v simfizi, opravila tudi diplomirana babica bodisi v ambulanti bodisi ob sprejemu v porodnišnico. Za diagnosticiranje simfiziolize v nosečnosti se uporablja ultrazvok, ki velja za varno in zanesljivo tehniko slikanja (Herren et al., 2015). V primeru, ki ga avtorica predstavlja v diplomskem delu, ultrazvok za diagnosticiranje simfiziolize v nosečnosti ni bil opravljen. Opravljeno je bilo rentgensko slikanje po porodu, ki je pokazalo diastazo simfize za 8 mm, kar govori o blagi simfiziolizi. Vendar je pomembno na tem mestu poudariti, da širina razmika ne sovpada z bolečino (Lebel et al., 2010). Otročnica je bila kljub minimalni diastazi simfize nepokretna in je trpela močne bolečine.

Disfunkcija simfize je ozdravljivo stanje, ki ga je mogoče obravnavati v katerikoli fazi nosečnosti. Težave, ki se ob tem pojavijo, so bolečine v simfizi, oteženo gibanje ter čustvene posledice zaradi oviranega gibanja in težav pri vsakodnevnih opravilih. Pravočasna prepoznava simfiziolize vodi k hitrejšemu okrevanju in preprečevanju komplikacij (Fishburn in Cooper, 2015). Pomembno je vzajemno sodelovanje babice, zdravnika in fizioterapevta, da bi s tem preprečili nadaljnje zaplete v nosečnosti, ob porodu in v puerperiju. Prav vsi zdravstveni delavci bi si morali prizadevati za izboljšanje stanja na tem področju z ustrezno obravnavo ženske med nosečnostjo, ob porodu in v postnatalnem obdobju. Ženska bi morala imeti možnost izraziti svoje težave in strahove babici, ta pa bi naj prisluhnila njenim težavam in poiskala nadaljnje rešitve. Kot je razvidno iz poročila o primeru, je nosečnica opozarjala na bolečine v predelu simfize že v nosečnosti, vendar ji babica ni dovolj prisluhnila. Na podlagi pregleda literature avtorica meni, da gre za pogosto preslišane težave; večina zdravstvenih delavcev bolečine v medenici obravnava kot fiziološki pojav v nosečnosti in jim ne posveča dovolj pozornosti, saj so prepričani, da bodo težave izzvenele po porodu (Fishburn in Cooper, 2015). Z ustrezno anamnezo lahko ugotovimo dejavnike tveganja za nastanek simfiziolize in ob pojavu simptomov oz. znakov zagotovimo ustrezno obravnavo nosečnice. Na tem mestu avtorica še posebej poudarja pomembnost babiške obravnave v nosečnosti, saj je babica oseba, s katero se ženska v času nosečnosti sreča pogosteje kot s fizioterapevtom, ki bi ji lahko nudil terapijo. Zato je pri obravnavi pomembno poznavanje znakov in simptomov disfunkcije simfize, da lahko z zgodnjo prepoznavo, svetovanjem in napotitvijo omili težave in prepreči zaplete.

Tuji avtorji v svoji literaturi predstavljajo ogromno predlogov za preprečevanje in lajšanje težav, ki se pojavijo ob simfiziolizi, pri čemer je predvsem poudarjena vloga babice, ki bi naj bila pozorna na dejavnike tveganja in simptome.

Potrebno je ozaveščanje babic o možnostih preprečevanja pojava simfiziolize in ukrepih za izboljšanje stanja. Ključno je medpoklicno sodelovanje babice in fizioterapevta.

Če diplomirana babica v ambulanti prisluhne ženski, ki navaja bolečine v simfizi v času nosečnosti, in je pozorna na dejavnike tveganja za nastanek simfiziolize, ji lahko pomaga z nasveti o pravilni drži in gibanju (izogiba naj se nošenju in dvigovanju težkih bremen, razkoraku pri vstopanju in izstopanju iz avta in pri vstajanju iz postelje, svetuje pogost počitek in uporabo medeničnega pasu).

Vir: Diplomska naloga avtorice Violete Todorović (2016) pod mentorstvom  doc. dr. Ana Polona Mivšek, dipl. bab. z naslovom: ” Babiška obravnava ženske s simfiziolizo v nosečnosti, ob porodu in v puerperiju.”

Foto