Babiške intervencije med drugo porodno dobo v povezavi s poškodbami presredka II.st

Veliko žensk, ki rodi prvič, doživi neko obliko perinealne travme. Raztrganine druge stopnje lahko imajo dolgoročne posledice za žensko in so dejavnik tveganja za okultne poškodbe presredka.

Praksa in več študij kaže, da je babiška intervencija v večih korakih, uspešna pri zmanjševanju raztrganin druge stopnje pri ženskah ki prvič rojevajo. Navajam nekaj primerov med drugo porodno dobo.

MIMA model

MIMA model večplastne babiške intervencije med drugo porodno dobo temelji na teoretičnem okviru k ženski usmerjene babiške nege, in je sestavljen iz treh delov (Edqvist et al., 2016):

  1. Spontano pritiskanje: ženska začuti močno potrebo po pritiskanju in sledi potrebi, vendar ne izvaja prekomernega abdominalnega (trebušnega) pritiska. Babica po potrebi pomaga ženski, da doseže nadzorovano in počasno rojstvo otroka s spodbujanjem ustreznega dihanja in tako se porodnica lažje upre potrebi po prekomernem pritiskanju med zadnjimi kontrakcijami.
  2. Fleksibilni položaji medeničnega obroča: porodni položaji s prožnostjo v medeničnih sklepih, s čimer se širi medenični izhod (klečeči, stoječi, na vseh štirih, bočni položaj in porod na porodnem stolu/pručki).
  3. Uporaba dvostopenjskega načela porodne tehnike »glava-telo« (two‐step principle of head‐to‐body birthing technique), če je to mogoče. S to tehniko se glava porodi na koncu kontrakcije ali med kontrakcijami, rameni pa se porodita z naslednjimi kontrakcijami.

MIMA večplastna babiška intervencija pomaga zmanjšati stopnjo raztrganin druge stopnje pri ženskah, ki prvič rojevajo, ne da bi s tem povečali pojavnost epiziotomije. Intervencijo je mogoče implementirati tudi v večjih zdravstvenih ustanovah in centrih, kjer babice zagotavljajo skrb ženskam z nizkim in visokim tveganjem v nosečnosti (Edqvist et al., 2016).

Finska intervencija

Model oskrbe MIMA in finska intervencija sta večplastni intervenciji, ki temeljita na isti predpostavki: počasen iztis (ekspulzija) otroške glave bo zaščitil porodnico pred raztrganino. Vendar se finska intervencija razlikuje od modela MIMA, saj se osredotoča na uporabo posebne praktične ročne podpore presredka in v primeru indikacije priporoča epiziotomijo. Eden od pomislekov glede finske intervencije je povečano število epiziotomij v porodnišnicah, kjer je ta intervencija implementirana (Edqvist et al., 2016).

Postopek, ki ga imenujemo “finska intervencija”, je sveženj oskrbe, uvedene na Norveškem. Sestavljen je iz štirih elementov (Poulsen, Madsen, Skriver-Møller, Overgaard, 2015):

  1. Dobra komunikacija med babico/zdravnikom in porodnico
  2. “Finski manever”: hitrost kronanja se kontrolira tako, da se z eno roko pritiska na zatilnico. Hkrati se palec in kazalec druge roke uporabljata za podporo presredku, medtem ko z upognjenim sredincem poskrbimo za oprijem na otrokovi bradi. Ko je dober oprijem dosežen, se porodnico naprosi, da preneha pritiskati in da hitro diha , medtem ko babica počasi pomaga otrokovi glavi skozi vaginalni izhod (introitus). Ko je večina glave zunaj, se presredek potisne pod otrokovo brado.
  3. Uporaba porodnega položaja, ki omogoča vizualni pregled presredka v zadnjih minutah poroda.
  4. Mediolateralna epiziotomija v primeru indikacije.

Na Norveškem se v 48% porodniških enot uporablja finska intervencija. Vendar ta intervencija ostaja kontroverzna in o njeni uporabi se močno razpravlja. Zagovorniki tehnik ročne podpore presredka na splošno trdijo, da pritisk na presredek ščiti občutljivo tkivo, pritisk na otrokovo glavo pred kronanjem pa zagotovi najmanjši premer, s tem pa bi se naj zmanjšalo tveganje za pojav raztrganin (Poulsen, Madsen, Skriver-Møller, Overgaard, 2015).

Kritiki te intervencije trdijo, da glava ploda naravno potuje skozi porodni kanal tako, da bo zagotovljen najmanjši premer pri kronanju. Pritisk proti glavi ploda bi po mnenju kritikov lahko zmotil naravno usmerjenost in usmeril glavo proti občutljivemu presredku, s tem pa povečal tveganje za raztrganine. Druge kritike finske intervencije so usmerjene proti uporabi epiziotomije v primeru indikacij, kot v primeru »togega presredka«  in v primeru neposrednega raztrganja presredka, kot težavo pa vidijo tudi omejevanje porodnih položajev le na tiste položaje, ki omogočajo vizualni pregled presledka (npr. bočni položaj, preberi RV4 tukaj).

Serija sedmih opazovalnih študij iz nordijskih držav je po uvedbi finske intervencije za vse vaginalne porode ugotovila zmanjšano pojavnost poškodb presredka v primerjavi z obdobji, v katerih finska intervencija ni bila rutinsko uporabljena. Vendar je stopnja dokazov o teh študijah nizka in fiziološki mehanizmi, na katerih temelji finska intervencija, niso dobro dokumentirani. Izvedbe finske intervencije v kliničnih okoljih ni mogoče priporočiti, preden se v randomiziranih kontroliranih preiskusih nadalje oceni širši obseg maternalnih in perinatalnih učinkov (Poulsen, Madsen, Skriver-Møller, Overgaard, 2015).

Druge ročne tehnike za podporo presredka

Na Norveškem več kot 90% porodniških enot priporoča uporabo tehnik ročne podpore (Poulsen, Madsen, Skriver-Møller, Overgaard, 2015):

  1. Tehnika fleksije glavice: DeWees je tehniko opisal leta 1889. Pri fleksiji glavice, babica/zdravnik z roko pritisne na zatilje plodove glave v smeri proti presredku
  2. Ritgenov manever: Opisal ga je Ritgen v »Williams Obstetrics«, 1. izdaja, leto 1903. Porodni pomočnik z eno roko izvaja pritisk na presredek v smeri navzgor, z drugo roko pa izteguje glavico navzgor. Obe tehniki, čeprav sta si popolnoma nasprotujoči,  se uporabljata z namenom, da bi zmanjšali premer porajajoče glavice in preprečili porodne poškodbe porodnice. Čeprav se tehniki uporabljata že več kot stoletje, ostaja vprašanje ali  sploh pripomoreta k ohranitvi presredka, saj je raziskav na to temo zelo malo. Po proučitvi normalnega porodnega mehanizma, postane jasno, da se plod sam avtomatsko postavi v najprimernejšo lego za prehod skozi porodni kanal. Ob prehajanju glavice skozi porodni kanal, je prav blaga ekstenzija tista, ki omogoči, da se glavica porodi z najmanjšim premerom. Tehnika fleksije glavice tako ne zmanjša premera porajajoče se glavice in lahko ustvari dodaten pritisk na presredek. Sila, s katero porodni pomočnik deluje na glavico, verjetno samo upočasni porod glavice, kar  vpliva na počasno raztezanje presredka in posledično na manj poškodb. To pojasnjuje, zakaj ima ta tehnika toliko zagovornikov med babicami. Iztegovanje plodove glavice z uporabo Ritgenovega manevra, povzroči da se glavica poraja z večjim obsegom. Obe tehniki lahko tako povečata možnosti za porodne poškodbe.
  3. Modificiran Ritgenov manever: opisan v »Williams Obstetrics« 15. izdaja, iz leta 1976, je identičen Ritgenovemu manevru, le da se izvaja med kontrakcijo.

Študije kažejo, da večplastna babiška intervencija pomaga zmanjšati stopnjo raztrganin druge stopnje, pri tem pa ne smemo zanemariti izkušenj in znanja babice ali zdravnika, ki intervencijo izvaja, kot tudi pomislekov pri uporabi nekaterih tehnik, o katerih sem že pisala zgoraj. Babica in porodničar se morata prilagoditi ženski in se odločiti za vsako žensko posebej ali bi bilo morda boljše, če uporabita tehniko odročenih rok ali bo presredek podprt z eno od zgoraj omenjenih tehnik.

VIRI:

Vir1Vir2

Foto

BERI TUDI:

Tehnike in postopki, ki pripomorejo k ohranitvi presredka

Priprava presredka na porod

Odgovori na RV iz moje mag. naloge – 6 področij v porodni sobi za boljšo porodno prakso