Epiziotomija

Odločila sem se, da kakšno besedo napišem tudi glede epiziotomije. Ker je to tudi ena bistvenih tem, ko govorimo o porodu. In vem da bom s tem sprožila tudi veliko debate.

Epiziotomija je kirurški prerez presredka v zadnji fazi druge porodne dobe. Postopek je izveden s škarjami in zahteva rekonstrukcijo rane s šivanjem ( Carroli and Belizan, 2007).

____________________________________________________________________________

Epiziotomija je beseda, ki v izvira iz grškega jezika in sicer iz besed episesion (sram) in temno (režem) (Pschyrembel, 1975, cit. po Polančec, 2001). Epiziotomija je kirurški prerez presredka. Rez vključuje prerez kože presredka, povrhnje plasti mišic medeničnega dna in zadnjo stran nožnične stene. Izvedena je v drugi porodni dobi z namenom razširitve porodnega kanala in s tem hitrejšega poroda in preprečevanje raztrganin. Tako lahko pospešimo porod, vendar le če je vodilni plodov del že vstavljen v nožnični izhod in pritiska na izhodna tkiva. Če je epiziotomija izvedena prezgodaj, pride do povečane krvavitve, ker vodilni plodov del ne pritiska na izhodna tkiva in s tem ne ustvarja kompresije na žile tega področja. Obstaja pa tudi tveganje, da se presredek že začne trgati (Myles, 2009).

Epiziotomija ja indicirana, kadar je potrebno skrajšanje druge porodne dobe in je potrebna razširitev vaginalnega izhoda. Situacije, ki zadostujejo tem zahtevam, so fetalni distres, distocija ramen ali operativno dokončanje poroda. Kot druge indikacije včasih sprejemamo tudi pomembne spontane laceracije ob času poroda, ki se lahko pojavljajo ob nizkem presredku, predhodnimi raztrganinami, ali pri zelo velikih otrocih. Zadnji študiji nista dokazali, da bi obe vrsti epiziotomije. t.j. mediolateralna in mediana, preprečili hujše raztrganine presredka, olajšali operativni porod, ali izboljšali izid poroda novorojenčka. Študiji nista upoštevali tipa epiziotomije (Myles, 2003; Bodner, 2003, cit po Hale and Ling, 2007). Avtorji so mnenja, da so kriteriji nezadostni za določitev priporočil, zatorej ostaja klinična presoja najbolj pomembna ( Hale and Ling, 2007).

Poznamo več vrst epiziotomij:

  • Lateralna epiziotomija, ki se je zaradi težav kot so povečana krvavitev, disfunkcija mišice levator ani, in disfunkcija bartolinijevih vodov ne priporoča.
  • Epiziotomija ali incizija po Schuchardtu je maksimalno podaljšana mediolateralna epiziotomija, ki polkrožno zavije okrog rektuma v obliki loka, uporablja se samo v primerih, ko je potrebno povečanje manipulativnega prostora.
  • Epiziotomija ali incizija v obliki črke J, ta rez se začne na sredini ustnične vezi in poteka po mediani (2 cm), nato zavije navzven, da se izogne anusu, tak rez je težko zašiti in rana slabše celi ( Polančec, 2001).

04_episiotomyVir foto

Ker se pri nas izvaja mediolaterlana epiziotomija si jo poglejmo podrobneje:

Pri mediolateralni epiziotomiji je prav tako po mnenju nekaterih avtorjev potrebno zagotoviti preventivo lajšanja bolečin. Večina strokovnjakov priporoča, da se rez izvede tik pred porodom vodilnega plodovega dela, ker je sicer krvavitev pri mediolateralni epiziotomiji povečana (Hale and Ling, 2007). Potrebno je počakati, da se žilje v predelu presredka, pod pritiskom glavice, stisne in s tem se tudi zmanjša krvavitev. Ko se odločimo za rez, vstavimo prste v vagino, med presredek in plodovo glavico. Rez izvedemo od sredine zadnje ustnične vezi proti sednični grči pod kotom 45°. Rez lahko izvedemo v desno ali levo stran presredka. Pomembno je, da uporabimo dolge in ostre škarje, ki nam omogočajo, da rez izvedemo v enem gladkem, štiri centimetre dolgem rezu. Če naredimo prekratek rez, obstoja verjetnost, da se presredek ne bo dovolj razširil in bo potreben dodaten rez, ki se ne priporoča, zaradi težav s kasnejšim šivanjem in celjenjem rane (Hale and Ling, 2007). Pri mediolateralnemu rezu se izognemo nevarnosti za poškodbo analnega sfinktra in Bartolinijeve žleze. Je pa tako rano težje zašiti in celjenje je bolj boleče (Myles, 2009).

Presredek bi moral biti pred samim epiziotomijskim rezom ustrezno omrtvičen. Za to lahko uporabimo anestetik ksilokain, (0,5% v 10 ml ali 1% v 5 ml), prednost ima bolj koncentriran pripravek zaradi manjšega volumna, potrebno je počakat 3 – 4 minute, da začne anestetik delovati, kar predstavlja dva ali tri popadke. Čas infiltracije je sicer težje preračunljiv, vendar je bolje aplicirati anestetik in ne izvesti reza, kot pa izvesti rez brez ustrezne analgezije (Myles, 2009). Presredek pred infiltracijo očistimo z antiseptično raztopino, vstavimo dva prsta v vagino in pod kontrolo prstov infiltriramo anestetik v področje načrtovanje epiziotomije. Infiltriramo 4 – 5 centimetre v podkožje presredka. Pred aplikacijo iglo aspiriramo, da preverimo, ali nismo zabodli žile. Če smo jo, iglo prestavimo in ponovimo aspiracijo. Aplikacijo izvajamo medtem ko iglo počasi odstranjujemo iz presredka (Myles, 2009).

SOGC Clinical practice guidelines for operative vaginal birth (2004) navaja, da ni bilo dokazano, da rutinska epiziotomija učinkovito zmanjšuje čas druge porodne dobe. Prav tako ni dokazano, da zmanjšuje porodno travmo, temveč jo lahko tudi poveča. Mediana epiziotomija pa je povezana z večjim številom raztrganin tretje in četrte stopnje v spontanih kakor v operativnih porodih.

Smernice NICE (2007) opozarjajo, da se opusti rutinska epiziotomija pri spontanih vaginalnih porodih. Kadar se izvede epiziotomija, se priporoča mediolateralna, izvedena v desno stran porodnice. Kot reza naj bo med 45° in 60°. Rez naj bo izveden le, če je zato klinična potreba kot je fetalni distres in operativno dokončanje poroda. Zagotovljena naj bo primerna anestezija pred epiziotomijo, razen v nujnem primeru kot je fetalni distres. Epiziotomija ne sme biti narejena preventivno pri prvorodnicah in prav tako ne pri primeru prejšnjih raztrganin presredka tretje in četrte stopnje. Ženska mora biti informirana o vseh postopkih, ki se bodo izvajali, predstavljene ji morajo biti vse prednosti, slabosti in zapleti, ki lahko nastanejo.

Zakon o pacientovih pravicah (2008, str. 1048-49) pravi: »Pacient ima pravico, da je zaradi uresničevanja pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen o svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali poškodbe, cilju, vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristih in izidu predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, možnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, vključno s posledicami njegove opustitve, morebitnih drugih možnostih zdravljenja, postopkih in načinih zdravljenja, ki v Republiki Sloveniji niso dosegljivi ali niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja«.

Pojasnila iz prejšnjega odstavka mora zdravnik, odgovoren za zdravljenje, pojasniti pacientu v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oziroma skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. Pacient ima pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oziroma zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oziroma morebitnih zapletih (ZPacP, 2008). Ženska mora biti o epiziotomiji obveščena tako, da je seznanjena s prednostmi in slabostmi posega. Vse želje in odločitve ženske morajo biti dokumentirane in tudi upoštevane (Myles, 2009).

 Rekonstrukcija: Prava izbira niti, igle, tehnike šivanja in vozlanja so ključni dejavniki za uspeh rekonstrukcije rane (Smrkolj, 2006). Izvedba in oskrba epiziotomije je zelo pomembna, saj pomembno vpliva na kakovost (spolnega) življenja. Pomembno je tudi, da informiramo žensko med porodom o eventuelni izvedbi epiziotomije in spoštujemo njene odločitve (Zakon o pacientovih pravicah, 2008).

Po direktivi 36/2005 Evropske unije (Sektorska direktiva o priznavanju poklicnih kvalifikacij, 2005), si mora bodoča babica/babičar pridobiti izkušnje o izvedbi epiziotomije in uvajanje v šivanje ran. Za to je potrebno imeti znanje o anatomiji in fiziologiji medeničnega dna, izvedbi epiziotomije, šivanju, tehnikah in materialih, ki se uporabljajo.

Z masažo lahko pripravimo presredek tako, da je bolj mehak in raztegljiv med porodom, kar omogoča lažji porod. Prednosti take masaže so, da povečamo prekrvavljenost presredka, prožnost in elastičnost, zmanjšamo možnost raztrganin in potrebo po epiziotomiji, pomaga, da se ženska lažje osredotoči na odpiranje porodnega kanala, prav tako pa pomaga pri predhodnih poškodbah na presredku. Masaža se priporoča od 34 tedna nosečnosti dalje in jo lahko izvaja nosečnica sama ali pa njen partner če tako želi. Masaža se naj izvaja po kopeli, ko je presredek ogret, lahko se uporabijo tudi različni lubrikanti ali olja za prijetnejšo masažo ( Burns, 2011).

Preberi še:

Prispevek je iz diplomske naloge Matjaža Lebena – Epiziotomija in rekonstrukcija (2013), pod mentorstvom  asist. dr. Mihe Lučovnika in  somentorice Anite Prelec, dipl.m.s., Msc (UK), pred.