Fiziološka nosečnost (www.zdaj.net)

1. Nosečnost – čas sprememb

Nosečnost traja 266 dni oz. 38 tednov od spočetja dalje ali okvirno od 280 do 282 dni (40 tednov) od prvega dne zadnje menstruacije (Baddock, 2006). Metode določanja predvidenega datuma poroda, ki temeljijo na predpostavki 28-dnevnega menstrualnega ciklusa, niso zanesljive za vse ženske (Holmes in Baker, 2006). Le približno 5 % do 6 % porodov se zgodi na izračunan predviden datum poroda, zato raje rečemo, da pričakujemo porod od dopolnjenega 37. tedna do 42. tedna nosečnosti (ko je otrok »zrel«) (Baston, 2014). Ultrazvočna določitev gestacijske starosti ploda v prvem trimesečju nosečnosti je najbolj zanesljiva metoda določanja predvidenega datuma poroda (Holmes in Baker, 2006).

Nosečnost, porod in poporodni čas so fiziološka obdobja v rodni dobi ženske, povezana v celoto. V nosečnosti se žensko telo prilagaja, da otroku omogoči sobivanje, za to so potrebne številne fiziološke spremembe, ki ji ne pojmujemo kot bolezenske. Morebiti so prav zaradi številnih sprememb nosečnosti nekoč imenovali »drugo stanje«. V podpoglavjih, ki sledijo, so opisane tiste spremembe telesnih organov, ki so podlaga morebitnim različnim nosečniškim težavam in nevšečnostim.

Bodoče matere in bodoči očetje potrebujejo podporno in varno okolje za prehod v novo življenjsko obdobje (iz para v družino ali v družino z več sorojenci).

Ženske v obdobju nosečnosti , porodnice in otročnice z novorojenčkom predstavljajo ranljivo skupino. Da bi bil prehod skozi obdobje nosečnost čim lažji in čim lepši, je pomembno, da je ženska deležna skrbne, individualne in celostne obravnave.

Spremembe na RODILIH

Maternica v nosečnosti raste. V prvem tromesečju je rast odvisna od rasti in množenja mišičnih vlaken. Raztezanje materničnih vezi, povezanih z rastjo maternice, lahko ženska občuti kot boleče. Volumen maternične votline se od začetka do konca nosečnosti poveča s 10 ml na 5 litrov. V 12. tednu nosečnosti maternico že lahko za tipamo tik nad sramno zrastjo, do 36. tedna se vrh maternice dvigne do žličke, v zadnjem mesecu pa se rahlo spusti (Baddock, 2006).

Posteljica v polnosti deluje od konca prvega tromesečja nosečnosti . V nosečnosti so maternica, maternični vrat in nožnica bolje prekrvavljeni. Nožničnega izcedka je v nosečnosti več, običajno je mlečno bele barve. Nožnica ima bolj kisel pH, kar preprečuje napredovanje okužb po porodnem kanalu navzgor, vendar pa se v nosečnos pH spremeni, tako da okolje postane bolj ugodno za porast glivic (npr. Candida albicans).

V dojkah se pod vplivom estrogena in humanega placentarnega laktogena (hPL) množijo mlečni vodi in žleze. V dojkah že nastaja mlezivo (kolostrum) (Holmes in Baker, 2006).

Spremembe na OBTOČILIH

V nosečnosti se poveča volumen krvne plazme, ki ščiti ženske pri izgubi krvi ob porodu, vendar ob tem število rdečih krvničk ne poraste sorazmerno, zato pride do znižanega hemoglobina (Baddock, 2006). Sočasno se poveča transport železa k plodu. Ženske, ki imajo zmanjšane zaloge železa, večkrat potrebujejo nadomeščanje železa v obliki prehranskih dopolnil (Blackburn, 2003). Rutinsko predpisovanje železa nosečnicam je trenutno še stvar strokovnih polemik, kaže, da rutinsko uživanje železa kot prehranskega dopolnila ni nujno. Poveča se tudi število belih krvničk za zaščito pred infekcijami (Baddock, 2006).

V nosečnosti se poveča volumen krvi, kar pomeni, da se poveča tudi utripni volumen in frekvenca bitja srca za 10 – 15 utripov na minuto (Holmes in Baker, 2006). Srce se lahko rahlo poveča (Murray in Hassall, 2014). Krvni tlak v prvem tromesečju blago upade, do konca nosečnos pa se normalizira. V nosečnosti se poveča zmožnost za strjevanje krvi, kar pripomore k preprečevanju krvavitev po porodu (Holmes in Baker, 2006), hkrati pa se poveča nagnjenost k nastajanju krvnih strdkov. Poveča se prekrvavljenost rodil, sluznic in kože. Zaradi tega so v nosečnosti pogoste krvavitve iz dlesni in nosu, zaradi otekle nosne sluznice tudi smrčanje med spanjem ni redko (Izci et al., 2005).

V nosečnosti v nekaterih primerih pride do sindroma vene cave: pri legi na hrbtu teža noseče maternice pritiska na spodnjo votlo veno (veno cavo), kar privede do slabosti in v nekaterih primerih povzroči izgubo zavesti . Za preprečevanje tega pojava svetujemo, da nosečnica leži na levem boku (Holmes in Baker, 2006).

Progesteron oslabi tonus gladkega mišičja žil, kar lahko povzroči zastajanje krvi (krčne žile, hemoroidi, edemi nog), vpliva pa tudi na krvni tlak, posledica je lahko tudi posturalna hipotenzija (Baddock, 2006), zato svetujemo previdnost pri vstajanju iz ležečega v sedeč položaj in iz sedečega v stoječ položaj.

Spremembe na PREBAVILIH

V nosečnosti se želodec prazni počasneje, prav tako se hrana dlje zadržuje v debelem in tankem črevesu. Progesteron oslabi tonus gladkega mišičja, kar povzroči zmanjšano gibljivost črevesja, prebava pa je počasnejša. Progesteron oslabi zapiranje ezofagealnega sfinktra, zato se kisla želodčna vsebina lahko vrača v požiralnik (zgaga ali gastroezofagealni refluks) (Holmes in Baker, 2006). Stanje se lahko poslabša v zadnjem tromesečju nosečnosti zaradi povečanega pritiska v trebušni votlini (Baddock, 2006). Stranski učinek zgage je tudi prekomerno slinjenje oz. grenka slina (Murray in Hassall, 2014).

Zaradi večje absorbcije tekočin iz hranil v črevesju (posledica hormona aldosterona) postane blato bolj čvrsto, kar lahko vodi v zaprtje. Noseča maternica pritiska na črevesje, pogost je občutek napihnjenos in vetrovi (Murray in Hassall, 2014). Progesteron vpliva tudi na elastičnost žilnih sten, povzroči razširitev žil, ki lahko skupaj s povečanim volumnom krvi vodi v razširitev ven (hemoroidi; gl. zgoraj).

Spremembe na SEČILIH

Zaradi fizioloških sprememb na sečilih, ki povzročajo zastajanje urina (kot posledica delovanja progesterona ob sočasno spremenjeni sestavi urina), v nosečnosti obstaja povečano tveganje za razvoj okužb sečil (Baddock, 2006). Zaradi povečanega volumna krvi so ledvice bolj obremenjene s filtracijo (za 40 – 50 % v zadnjem trimestru nosečnosti ). V nosečnosti je v urinu rahlo povišana vsebnost glukoze (Holmes in Baker, 2006).

Pogosto uriniranje v prvem tromesečju nosečnosti je posledica pritiska noseče maternice na sečni mehur. Uterus se v drugem trimesečju izravna v trebušno votlino, zato potreba po pogostem uriniranju v tem obdobju izgine. Pogosto uriniranje se ponovno pojavi v zadnjem trimestru kot posledica pritiska vodilnega plodovega dela, ki se je spustil v porodni kanal, na sečni mehur (Baston in Hall, 2009).

Spremembe na DIHALIH

Povečan volumen krvi vpliva tudi na delovanje pljuč; zgodijo se fiziološke spremembe, ki omogočajo optimalen prenos kisika do ploda. Potreba po kisiku se poveča za 20 % (Blackburn, 2003). Zaradi večanja maternice se trebušna prepona dvigne za štiri centimetre, spremeni se struktura prsnega koša (rebrni lok se pomakne rahlo naprej). Ob koncu nosečnosti veliko žensk nekoliko oteženo diha (kapaciteta pljuč se zmanjša, dihanje postane plitko in se rahlo pospeši) (Holmes in Baker, 2006). Otežkočeno dihanje (dispnea) ni le posledica rastoče maternice, pač pa tudi spremenjene občutljivos na CO2 (Murray in Hassall, 2014). Rezidualni volumen pljuč se zmanjša zaradi pomika trebušne prepone v prsni koš kot posledica ras maternice (Baddock, 2006).

Spremembe KOŽE

Hormonske spremembe v nosečnosti (hormon, ki stimulira melanocite) povzročijo močnejšo pigmentacijo kože na določenih predelih (predvsem areole dojk, spolovila ter na licih, nosu in čelu; chloazma). V nosečnosti svetujemo še posebej skrbno zaščito pred sončnim sevanjem.

Potemni tudi linija po sredini trebuha od sramnične zras (simfize) do popka – linea negra. Na področjih, kjer je največ maščobnega (adipoznega) tkiva (stegna, dojke, trebuh), lahko pride do trganja vezivnih vlaken, kar se kaže kot strije (Baddock, 2006).

Zaradi estrogena je rast las bujnejša, po porodu pa je lahko ob znižanju ravni tega hormona izguba las lahko bolj obilna (Murray in Hassall, 2014).

Začasno se lahko pojavi blaga prekomerna poraščenost (hirsu zem) (Muallem in Rubeiz, 2006).

HORMONSKE spremembe

Hormon z imenom ß-Humani horionski gonadotropin (ßhCG) je v krvi povišan že okrog sedmega dne po spočetju (Baddock, 2006). Pri izvedbi urinskega testa naj nosečnica sledi navodilom proizvajalca. Deloval naj bi imunosupresivno, da telo ženske ne zavrne posteljice (placente) (Blackburn, 2003).

Hormon hPL (humani placentarni laktogen) vpliva na zmanjšano občutljivost materinih celic na insulin in njegovo vezavo na receptorje, kar zagotavlja večje količine glukoze v krvi za plod; stanje, ki ga lahko opazimo pri sicer nenosečih ženskah z blago intoleranco na glukozo, je za obdobje nosečnosti fiziološko (Holmes in Baker, 2006), ob pretirani občutljivosti celic na hormon, pa se pojavi nosečnostna sladkorna bolezen.

Estrogen omogoči rast in/ali večjo prekrvavitev tkiv (dojk, materničnega vratu itd.). Pod njegovim vplivom raste raven aldosterona, ki povzroča zadrževanje tekočin v telesu (kar lahko vodi v nastanek fiziološkega otekanja (edemov) (Baddock, 2006). Nadledvična žleza proizvaja večje količine kortikosteroidov, kar nekateri povezujejo z nastankom strij v nosečnosti . Progesteron oslabi tonus gladkega mišičja, kar onemogoča nastanek popadkov v nosečnosti . Poleg ßhCG vpliva na slabši imunski odziv. V času nosečnosti dviga raven bazalne telesne temperature za 0.5 – 1°C (Blackburn, 2003).

Progesteron in relaksin vplivata na vezivno tkivo, ki postane bolj elastično; razrahlja se tudi hrustanec sramne zrasti (simfize), kar omogoči širjenje medenice med porodom (Baddock, 2006).

2. Samopomoč ob nevšečnostih v nosečnosti , ki so posledica fizioloških sprememb

Telesne spremembe v nosečnosti so fiziološke, vseeno pa so lahko nekatere za žensko zelo neprijetne. V nadaljevanju sledi opis nekaterih nevšečnosti ter predlogi za samopomoč. V primeru, da težave trajajo dalj časa in/ali so intenzivne, naj se nosečnica posvetuje z zdravnikom.

Zaprtje (obstipacija) kot fiziološka sprememba v nosečnosti ali kot posledica nadomeščanja železa s prehrambenimi nadomestki lahko ženski povzroča še dodatne težave – hemoroide. Pri zaprtju pomaga uživanje dovoljšnjih količin tekočin, najprimernejša je pitna voda, ter prehrana, bogata z vlakninami, sadjem, zelenjavo, stročnicami, polnovredno moko in raznimi kašami, neoluščenim rižem ter stročnicami. Ob prehrani, boga z vlakninami, je potrebno še dodatno uživanje tekočin, ker vlaknine vežejo vodo (Elias, 2006). Nosečnica naj se glede jemanja odvajal posvetuje z zdravstvenim strokovnjakom, ki bo tudi svetoval ustrezno izbiro. Odvajala so lahko le kratkotrajna rešitev (Holmes in Baker, 2006). Za zagotavljanje redne peristaltike koristi tudi redno gibanje (Elias, 2006). Laneno seme in seme indijskega trpotca z veliko tekočine povečata volumen črevesne vsebine in tako spodbudita peristaltiko. Dovoljena je tudi uporaba sirupa z laktulozo ali svečk z glicerolom (Drofelnik, 2010). Možna rešitev je tudi dodajanje magnezija v prehrano, ki nase veže vodo in s tem mehča blato. Močno odsvetujemo kakršnokoli rabo močnih odvajal, kot so čaji z antrakinonskimi učinkovinami ali ricinovo olje, saj lahko zaradi lokalnega draženja sprožijo krče maternice in s tem prezgodnji porod (Turčin, 2008).

Bruhanje in slabost se običajno pojavljata v prvem tromesečju. Nekateri ju povezujejo z delovanjem hormona hCG, ki zavira izločanje ščitničnega hormona (TSH). Svetujemo izogibanje začinjeni in mastni hrani. Izkušnje kažejo, da nekaterim nosečnicam pomaga, da zjutraj, še preden vstanejo, zaužijejo suhi prigrizki (nekateri menijo, da je stanje povezano z nizko vrednostjo ogljikovih hidratov), čez dan pa več majhnih obrokov hrane ter pitje majhnih količin tekočine (Holmes in Baker, 2006). Večerni obrok naj bo sestavljen iz proteinov (Klein et al., 2009). Občutek lakote in žeje lahko slabost še poslabšata. Nekateri svetujejo prehrano, bogato z vlakninami, kar omogoči zadosten vnos vitamina B6 in cinka, ki naj bi olajšala nelagodje (Elias, 2006). Za lajšanje težav s slabostjo in bruhanjem je bila dokazano učinkovita uporaba ingverja (Kea ng in Chez, 2002). Smernice NICE (2008) svetujejo tudi akupresuro na zapestju (poimenovana kot točka P6). Preberi še: “Akupunktura v babištvu”. Pri nekaterih ženskah se bruhanje in slabost nadaljujeta skozi celotno nosečnost. V takšnem primeru je potreben posvet z zdravnikom, da se izključi morebitna druga stanja. Stanje je lahko združeno s prekomernim slinjenjem – ptializem, ki pa lahko nakazuje tudi psihološke stiske nosečnice. Zmanjšana kapaciteta želodca zaradi rasti maternice se lahko kaže kot pomanjkanje teka v pozni nosečnos (Baston in Hall, 2009).

Kot samopomoč pri zgagi svetujemo majhne obroke nemastne hrane, enakomerno razporejene preko celega dne. Za preprečevanje težav z zgago odsvetujemo uživanje kofeina. Alkohol v nosečnosti nasploh močno odsvetujemo. Nosečnica naj se izogiba uživanju kisle, mastne in pekoče hrane. Zaradi zmanjšanega volumna želodca priporočamo, da nosečnica ne je in pije istočasno (Elias, 2006). Nosečnica naj se izogiba hranjenju 2 – 3 ure pred spanjem ter pitju mrzlih tekočin; pomaga tudi spanje z vzdignjenim vzglavjem (Holmes in Baker, 2006). Antacide naj nosečnica jemlje le po nasvetu zdravstvenega strokovnjaka, ki za nosečnico skrbi (Baston in Hall, 2009) in to zmerno; dolgotrajna uporaba lahko namreč vpliva na nastajanje želodčne kisline (Jordan, 2002).

Fiziološki edemi oz. otekanje spodnjih okončin, ki niso generalizirani in/ali povezani z visokim krvnim tlakom in prisotnostjo beljakovin v urinu, se pojavljajo proti koncu nosečnosti in niso nevarni. Nastanejo zaradi otekanja mehkih tkiv ob povečanju izvencelične tekočine (Holmes in Baker, 2006). Fiziološki edemi se navadno zmanjšajo preko noči. Pomaga počivanje z dvignjenimi nogami in redna telesna aktivnost, ki prepreči zastajanje venske krvi (Baston in Hall, 2009). Kopičenje tekočine lahko povzroči tudi otekanje zapestja, kar lahko vodi v vkleščenje živca v zapestju (sindrom karpalnega kanala). Potrebna je opornica za zapestje, še posebej ponoči, in obravnava fizioterapevta (Holmes in Baker, 2006).

Braxton Hicksove kontrakcije – neboleči nosečnostni popadki se pojavljajo že od 8. tedna nosečnosti dalje, vendar pa jih ženska zazna šele v drugi polovici nosečnosti (Holmes in Baker, 2006). Nosečnostni popadki so fiziološki in pripravljajo maternično ustje na porod.

Zaradi noseče maternice se težišče telesa premakne, posledično pa se spremeni drža nosečnice (Murray in Hassall, 2014). Ob tem naj nosečnica ne bi občutila bolečin. Bolečine v medeničnem obroču zahtevajo obravnavo fizioterapevta. Ženska naj sledi ergonomskim načelom pri dvigovanju bremen (Holmes in Baker, 2006) in pri menjavanju položajev (iz ležečega v sedeči, iz sedečega v stoječi in obratno), izogiba naj se nošenju visokih pet (Murray in Hassall, 2014). Pomaga tudi hidroterapija (NICE, 2008), akupunktura (Pennick in Young, 2007) in/ali topli obkladki (Murray in Hassall, 2014).

Ob pojavu krčnih žil svetujemo nošenje posebnih kompresijskih nogavic, počitek z dvignjenimi nogami večkrat na dan in zadosti gibanja. Če se krčne žile pojavljajo na spolovilu, bo morda ženska potrebovala sredstva za lajšanje bolečin.

Hemoroide lahko olajšajo lokalni pripravki, ki jih ženska dobi v lekarni, svetujemo jim tudi skrb za to, da mehko odvajajo, kar pomeni, naj pijejo dovolj tekočin, njihova prehrana pa naj bo bogata z vlakninami (Holmes in Baker, 2006).

Dosedanja sredstva za preprečevanja strij se niso izkazala za učinkovita (Holmes in Baker, 2006; Brennan et al., 2012). Če nosečnica uporablja sredstva za nego kože, je bolj kot vrsta izbranega sredstva pomembna rednost negovanja.

Anemijo lahko nosečnica delno ublaži s prehrano, bogato z železom in vitaminom B12 (temnolistna zelenjava, izdelki iz polnozrnate moke, rdeče meso) (Elias, 2006). Če uživate izdelke z železom ne pozabite tudi na vitamin C, ki poveča absorpcijo.

3. Razvoj zarodka in ploda

Spremembe v nosečnosti so posledice sobivanja dveh v enem telesu. V nadaljevanju so nanizani glavni mejniki normalnega razvoja embria in fetusa.

4. – 5. dan po spočetju se oplojeno jajčece ugnezdi v sluznico maternične votline. Od 3. do 8. tedna nosečnosti poteka embrionalni razvoj (Petrovič et al., 2011). V tem obdobju sta zdrav življenjski slog in izogibanje škodljivim vplivom kot so sevanje, narkotiki, infekcije, povišana telesna temperatura ipd. še posebej pomembna (Schoenwolf et al., 2008). V 5. – 6. tednu je na ultrazvoku že možno vide srčni utrip embria (Ogrizek Pelkič, 2010). Obdobje fetusa je čas od 9. tedna nosečnos dalje.

Posteljica v polnosti prevzame svoje naloge med 8. in 10. tednom; tu se izmenjujejo plini, hranila in druge snovi, materina in plodova kri se načeloma ne mešata. Organogeneza – izgradnja organov – je zaključena do 12. tedna (Balley, 2014).

Že od 10. tedna plod »vadi« dihalne gibe, vendar pa dihala do približno 28. tedna gestacije niso sposobna samostojnega delovanja. Vzporedno z dihali se razvijajo tudi obtočila. V 8. – 10. tednu ima otrok že razvito srce s štirimi prostori (preddvori in prekati ). Fetalni krvni obtok vključuje strukture, ki jih otrok po porodu, ko se vzpostavi običajni krvni obtok, ne potrebuje več (foramen ovale, duktus venosus in arteriosus) (Baddock, 2006). V tem času plod začne požirati plodovnico in izloča urin; s tem se vzpostavlja funkcija sečil. Pojavi se poraščenost kože – lanugo (Balley, 2014). Od 13. – 16. tedna gestacije se pričnejo oblikovati kosti (Baddock, 2006). V črevesju začne nastaja blato – mekonij. Na ultrazvočnem pregledu je že mogoče določi spol (Balley, 2014). Od 17. – 20. tedna ženska navadno prvič začuti plodove gibe, plod prične kopiči rjavo maščevje, ki mu bo pomagalo po rojstvu vzdrževati toploto (Baddock, 2006). Na otrokovi koži se pojavi verniks. Med 20. in 24. tednom gestacije se plod prične odziva na zvok; razloči je mogoče med njegovimi aktivnimi in mirnimi obdobji (Balley, 2014). V 21. – 25. tednu začnejo stene pljučnih mešičkov proizvaja surfaktant; snov, ki omogoča, da pljučni mešički po rojstvu ostanejo razprti . Pljuča so popolnoma razvita in funkcionalna od 32. tedna, navaja Balley (2014). Med 28. – 32. tednom starosti se testisi navadno spustijo v skrotum. Med 32. in 36. tednom gestacije pridobiva plod približno 25g/dan, izgine lanugo (Balley, 2014). V 30. – 34. tednu zenice odreagirajo na svetlobo (Baddock, 2006). S 37. tedni je plod »zrel«; pričakujemo porod (Schoenwolf et al., 2008).

4. Obravnava zdravih nosečnic

Redni preventivni pregledi v nosečnosti so nujni za ohranjanje in krepitev zdravja ženske in otroka, prepoznavanje zdravstvenih težav in morebitne usmeritve k zdravljenju oz. ustreznem ukrepanju. Med žensko in zdravstvenim strokovnjakom se vzpostavi zaupljiv odnos, ki je pomemben za nadaljnje sodelovanje in zagotavlja celostno obravnavo. Zdravstveni strokovnjak skrbno spremlja napredovanje nosečnosti , zdravje ženske in ploda, informira in odgovarja na vprašanja ter svetuje, posebno pozornost posveča preprečevanju morebitnih zapletov in/oz. njihovem zgodnjem odkrivanju. V nosečnosti se lahko ženska z zdravstvenim strokovnjakom pogovarja tudi o pričakovanjih za porod in poporodno obdobje (na primer o negovanju novorojenčka, o dojenju), skupaj lahko oblikujeta načrt porodne skrbi (Baston, 2014).

Nacionalne smernice Slovenije za zdravo nosečnico predvidevajo deset preventivnih sistematičnih pregledov in dva ultrazvočna pregleda (8. – 12. teden in 20. – 22. teden). Vsebina pregledov je zapisana v Uradnem listu Republike Slovenije (Pravilnik, 2009). Pregled do 12. tedna nosečnos , vključno s prvim preventivnim ultrazvočnim pregledom, opravi izbrani ginekolog, pa tudi ponovne sistema čne preglede okvirno v 24., 28., 35. in 40. tednu nosečnos . Ostalih pet sistematičnih pregledov (v 16., 32., 37., 38. in 39. tednu nosečnosti ) lahko pri zdravi nosečnici samostojno opravi diplomirana babica.

Ob prvem pregledu je nujen pogovor o številnih vidikih življenja nosečnice. Nosečnost je pomembna izkušnja v njenem življenju; sporočilo zdravstvenih delavcev je, da je vsako njeno vprašanje dobrodošlo (Holmes in Baker, 2006). Pomembna je anamneza. V pogovoru z nosečnico ginekolog pregleda dejavnike tveganja nosečnice. Ginekolog opravi ginekološki pregled in odvzame bris materničnega vratu, če ta ni bil odvzet zadnja tri leta oz. če rezultat ni bil ugoden (Zupančič Pridgar, 2010). Ginekolog nosečnico napoti na laboratorijske preiskave: hemogram, krvna skupina in Rh D, indirektni Coombsov test – ICT, serološke preiskave – toksoplazmoza, sifilis in hepa s B ter preiskava urina na albumen, glukozo, ketone in sediment (Pravilnik, 2009).

Ginekolog preverja tudi tveganje za razvoj nosečniške sladkorne bolezni. Nosečnica je rizična v primeru, da je krvni sladkor na tešče nad 5,1 mmol/l (Steblovnik, 2013). Visoko rizične nosečnice so ponovno testira od 24 tedna nosečnosti naprej z obremenilni testom z glukozo (OGTT). Preberi še “Sladkorna bolezen v nosečnosti”.

Ob vsakem pregledu pregledajo urin na bakterije in beljakovine, izmerijo telesno težo (oz. maso) in krvni tlak. Izmerijo razdaljo med sramno zrastjo ter svodom maternice (razdalja simfiza – fundus), ki omogoča okvirno oceno o napredovanju otrokove rasti; poslušajo tudi plodove srčne utripe (Pravilnik, 2009).

Pomen nekaterih preiskav, ki jih opravijo zdravstveni strokovnjaki pri pregledih v nosečnosti , je opisan v nadaljevanju:

Krvne preiskave

Mejne vrednosti hemoglobina, ki velja v Sloveniji, je 100 mg/l za celotno nosečnost (Zupančič Pridgar, 2010).

Negativen RhD faktor matere ni problematičen, če je tudi oče otroka RhD negativen (Viccars, 2009). V nasprotnem primeru bi ob mešanju materine in plodove krvi materin organizem začel proizvaja protitelesa, ki bi lahko v naslednji nosečnosti z RhD pozitivnim plodom povzročala zaplete (Baston in Hall, 2006; Crowther et al., 2013). Z posrednim Coombsovim testom (ICT) ugotavljajo navzočnost nepričakovanih eritrocitnih pro teles (Zupančič Pridgar, 2010). V 28. tednu se nosečnicam, ki so Rh D negativne, ponovno preveri ICT ter se jim za zaščito aplicira IgG an D. V primeru invazivnih postopkov v nosečnosti , kjer obstaja možnost mešanja njene krvi s plodovo, nosečnici priporočijo, da prejme dodatno odmerek IgG an D (RCOG, 2002). Npr. amniocinteza ali krvavitve v nosečnosti.

Za zaščito otroka izvajajo tudi presejanje na okužbo s toksoplazmozo. Če ima nosečnica protitelesa, kar kaže na okužbo v preteklosti , plod ni ogrožen. V primeru, da je rezultat negativen (protitelesa niso prisotna), nosečnici svetujejo, naj se izogiba stiku z živalskimi iztrebki in zemljo, pri delu na zemlji ali pri čiščenju mačjega stranišča naj se zavaruje z zaščitnimi rokavicami, sadje in zelenjavo, ki ju uživa, pa naj prekuha oz. vsaj dobro opere. Okužba lahko poteka tudi preko slabo termično obdelanega mesa. V 20. tednu nosečnosti pri ženskah, pri katerih je bil prvi test na toksoplazmozo negativen, ponovijo preiskavo. Tretja kontrola je v 32. tednu. Sveža okužba v nosečnosti lahko povzroči zaplete pri plodu, zato je potrebno redno spremljanje. Možnost okužbe ploda ob sveži okužbi v nosečnosti je največja v zadnjem trimestru (65 %), posledice so najhujše v primeru sveže okužbe v zgodnji nosečnosti (Zupančič Pridgar, 2010).

Za ugotavljanje morebitne slabokrvnosti (anemije) ponovno preverijo hemogram v 24. tednu in 32. tednu nosečnosti .

Kontrolo krvi na sifilis (t.i. Ware) in hepatitis (HbsAg) izvajajo, da bi v primeru okužbe predlagali zdravljenje in s tem preprečili zaplete pri otroku (Baston in Hall, 2006). HbsAg je virusna beljakovina – kazalec hepatitisa B. V primeru pozitivnega rezultata naredijo test na HbeAg. Če je tudi ta pozitiven, je ob porodu možnost prenosa na otroka 90 %, zato je potrebno cepljenje, kar ga 100 % zašči pred okužbo.

Ultrazvočni pregled

S prvim ultrazvočnim pregledom v nosečnosti ginekolog potrdi nosečnost, izključi izvenmaternično nosečnost, določi število plodov ter oceni starost ploda (Sullivan in Kirk, 2009). Z ultrazvočnim pregledom ginekolog preveri, ali je predvideni dan poroda, določen glede na zadnjo menstruacijo, ustrezen. Za ultrazvočni pregled v nosečnosti , nižji od osmega do devetega tedna, navadno uporabljajo vaginalno (nožnično) sondo, pozneje pa pregledujejo preko trebušne stene.

Drugi ultrazvočni pregled naredijo v drugem trimestru (okoli 20. do 22. tedna nosečnos ), gre predvsem za pregled anatomije ploda – t.i. morfologijo (Sullivan in Kirk, 2009), ocenjujejo velikost ploda glede na predvideno trajanje nosečnosti ; merijo prečni premer in obseg glave, obseg trebuha in dolžino stegnenice. Ocenjujejo tudi količino plodovnice, morebitne nepravilnosti popkovnice (Holmes in Baker, 2006), lahko tudi lokacijo in pretoke skozi posteljico ter dolžino materničnega vratu (Ogrizek Pelkič, 2010).

Pozni ultrazvočni pregledi (po 24. tednu gestacije) naredijo izjemoma v primeru suma na zaplete; kot rutinski pregled pa ga ne priporočajo (Bricker et al., 2008).

Zunanja porodniška preiskava, merjenje medenice in merjenje razdalje simfiza – fundus

Zunanjo porodniško preiskavo opravljajo od 35. tedna nosečnosti dalje oz. pred snemanjem CTG (Viccars, 2009). Pri tem babica z rokami otipa višino maternice ter lego, položaj in vstavo ploda. Oceniti je mogoče, ali je vodilni plodov del že vstavljen v porodni kanal ter ali je glavica sklonjena (Holmes in Baker, 2006). Babica lahko ob tem posluša tudi plodove srčne utripe, ki so najbolj slišni na tistem delu trebuha, kjer je otrokov hrbet.

Ponekod mere medenice preverijo s porodniškim šestilom – pelvimetrom, da bi ocenili prostornost in simetričnost medenice. Preiskava nima napovedne vrednosti za uspešnost vaginalnega poroda. Nekatere tuje smernice ne priporočajo več merjenja medenice (NICE, 2008), saj metoda ni dokazano zanesljiva (Robert Peter et al., 2012). Tudi z vaginalno preiskavo je mogoče oceni obliko medenice in nekatere mere (Davis, 2004). Porod je aktiven proces, kjer se glava ploda oblikuje, strukture medeničnega obroča se raztezajo, na uspešen prehod ploda skozi porodni kanal pa vpliva tudi pravilnost »porodnega mehanizma«.

Razdalja med vrhom sramne zras in svodom maternice (razdalja simfiza – fundus)

Pri pregledih v nosečnosti zdravstveni strokovnjak s centimetrskim metrom izmeri razdaljo med vrhom sramne zrasti (simfizo) in svodom maternice (fundusom). V drugem tromesečju razdalja simfiza – fundus sovpada (+/- 1-2 cm) s tedni gestacije. V Sloveniji je preiskava predpisana ob redni kontroli vsake nosečnice (Pravilnik, 2009), vendar pa so o smiselnostimerjenja razdalje simfiza – fundus mnenja deljena; potrebne so nadaljnje študije. Metoda ima presejalno vrednost, z njo se lahko okvirno oceni primernost velikosti ploda glede na višino nosečnosti (Holmes in Baker, 2006), vendar pa z merjenjem razdalje simfiza – fundus ni mogoče diagnosticira zastoja rastiploda v maternici (Robert Peter et al., 2012). To je mogoče le z dodatno ultrazvočno preiskavo.

Poslušanje plodovih srčnih utripov

Plodove srčne utripe lahko poslušamo s stetoskopom, pinardovo slušalko, posnamemo pa jih lahko z aparatom, imenovanim kardiotokograf (CTG) (Holmes in Baker, 2006), ki poleg plodovega srčnega utripa posname tudi mišični tonus maternice. Rutinsko snemanje CTG pri zdravih nosečnicah ni potrebno (NICE, 2008), saj ni dokazanih prednosti za izid poroda (Grivell et al., 2012). V Sloveniji ginekologi priporočajo snemanje po 37. tednu nosečnosti (Pravilnik, 2009).

Tipala namestijo na trebuh in jih pritrdijo z elastičnima trakovoma; ženska zaradi preprečevanja sindroma vene cave leži na levem boku. Snemanje traja 30 minut. Osnovna srčna frekvenca ploda je 110 – 160 utripov/minuto. Zapis pri zdravem plodu izkazuje pospešitve plodovega srčnega utripa (akceleracije) – vsaj dve v času polurnega snemanja minut, s trajanjem vsaj 15 sekund. Variabilnost srčne krivulje naj bi bila 10 – 25 utripov na minuto (Holmes in Baker, 2006).

Presejalni testi za kromosomske napake

Zdravstveni strokovnjaki ženski pojasnijo, katera preiskava ji v okviru zdravstvenega zavarovanja pripada glede na določene dejavnike tveganja (npr. starost matere, predhodno rojstvo otroka z okvaro kromosomov). Pravilnik (2009) za nosečnice, ki bodo v času pričakovanega dneva poroda stare med 35. in 37. let, predvideva ali merjenje nuhalne svetline ali hormonski test. Nosečnica, ki bo v času pričakovanega dneva poroda stara več kot 37. let, ima pravico do kariotipizacije (horionska biopsija ali amniocenteza). Ne glede na starost so do kariotipizacije so upravičene tudi nosečnice s pozitivnim presejalnim testom (Pravilnik, 2009). Druge nosečnice lahko preiskave opravijo kot samoplačnice.

Ultrazvočno merjenje nuhalne svetline je presejalni test, ki ga izvedejo pri nosečnicah med 11. in 14. tednom nosečnosti . Zdravnik z ultrazvočno sondo prek trebuha nosečnice izmeri širino svetline (kožne gube) v zatilju ploda. Povečana nuhalna svetlina je lahko povezana s kromosomskimi napakami ploda (Sullivan in Kirk, 2009). Zanesljivost testa je 75 – 80 % (Holmes in Baker, 2006). Ob pridruženem hormonskem testu je zanesljivost višja.

Presejalni test za kromosomske nepravilnosti je tudi krvna preiskava (dvojni, trojni ali četverni hormonski test), kjer se ocenjuje vsebnost določenih hormonov v krvi (Zupančič Pridgar, 2010). Čas za preiskavo je do 20. tedna nosečnosti (NICE, 2008); odvisno od kombinacije markerjev.

Četverni test se lahko opravi od 14. 2/7 do 20. tedna nosečnosti . Zanesljivost testa je nižja od 75 %, primeren pa je za nosečnice, ki na pregled pridejo šele pozno v nosečnosti , ko kombiniranega presejanja (nuhalna svetlina in hormonski test) ni več mogoče izvesti (Kean et al., 2014).

Zanesljivost trojnega testa je 60 – 75 % (veča se s številom preverjanih biokemičnih markerjev) (Holmes in Baker, 2006), ob 5 % možnos lažno pozitivnega rezultata (Davis, 2004). Če trojni ali četverni hormonski test kombinirajo z utrazvočnim pregledom, se napovedna vrednost testov izboljša (Ogrizek Pelkič, 2010).

Za določitev diagnoze kromosomopatij uporabljamo amniocentezo ali biopsijo horionskih resic. Slednja se lahko izvede od 11. tedna nosečnosti , amniocenteza pa od 16. tedna nosečnosti dalje. Ob tem obstaja 0,5 do 1 % možnos za spontani splav (Keantie tal., 2014), ker je metoda bolj agresivne narave kot predhodno opisane.

5. Sprememba življenjskega sloga v nosečnos – skrb zase

Nosečnica zaradi telesnih in duševnih sprememb potrebuje določene prilagoditve življenjskega sloga. Devet mesecev je maternica otrokovo okolje, na katerega nosečnica vpliva s svojim načinom življenja – govorimo o ekologiji intrauterinega okolja (Harper, 2005). Ženske informacije in nasvete za zdrav način življenja dobijo ob preventivnih pregledih v nosečnosti in tudi v programu Priprave na porod in starševstvo (Šola za bodoče starše) (Pravilnik, 2009).

Prehranjevanje in pridobivanje na teži

Nosečnice so navadno zelo dojemljive za nasvete o zdravem prehranjevanju (Richens, 2008). Zdravstveni strokovnjaki ustrezno napredovanje telesne teže v nosečnosti ocenjujejo v povezavi z indeksom telesne mase (ITM) pred nosečnostjo (Baston, 2014). Ženske naj v nosečnosti ne bi hujšale (FAS, 2008; Furber et al., 2013).

Svetujemo dodajanje folne kisline pred zanositvijo in prvih 12. tednov nosečnosti (Drofelnik (2010), kar preprečuje nepravilnosti zapiranja nevralne cevi ploda.

Noseče ženske opozarjamo, da je prevelika količina A vitamina (nad 700 μg) lahko teratogena. Zaradi nevarnosti listerioze in salmonele odsvetujemo uživanje nekaterih živil, kot so nepasterizirano mleko, paštete, termično neobdelano meso ter nepasterizirani mlečni izdelki (NICE, 2008), živilom iz surovih jajc. Ω-3 maščobne kisline naj bi ugodno vplivale na razvoj otrokovih možganov in vida, varneje pa je, da jih nosečnice kot prehranski dodatek, pričnejo uživati šele po preteku prvega trimestra (Drofelnik, 2010). Ribe so bogat vir Ω-3 maščobnih kisline, vendar pa naj se ženske izogibajo ribam, ki bi lahko vsebovale večje količine težkih kovin (mečarica, morski pes, tuna, ščuka ipd.) (Baston in Hall, 2006). Dieta brez soli, ki so jo nekdaj priporočali, ni učinkovita pri preprečevanju preeklampsije (Duley et al., 2005). Svetujemo zmernost pri soljenju (do 5 g dnevno).

Več o prehranjevanju v nosečnosti glejte poglavji Prehrana mladostnic ter žensk v rodnem obdobju, nosečnic in doječih mater in Nevarnosti v okolju.

Nosečnica naj v nosečnosti ne bi zaužila več kot 200 mg kofeina dnevno, kar pomeni, naj ne užije več kot dve skodelici kave na dan.

Alkoholu naj se nosečnice popolnoma odpovedo, saj varna meja ni določena zaradi izjemno individualne presnove alkohola pri posameznikih (FAS, 2008).

Nosečnice naj bi opustile kajenje (Baston in Hall, 2009); če kadita oba partnerja, je smotrno, da kajenje opustita oba (Chapple, 2007), saj ima tudi izpostavljenost tobačnemu dimu (pasivno kajenje) negativne učinke na zdravje v nosečnosti . Preberi še “Opustite kajenje”.

Ženske lahko občutijo v nosečnosti posebne poželjke po hrani oz. se jim določena vrsta hrane upre. Želja po nehranljivih sestavinah se imenuje pica (Baston in Hall, 2009). Le-ta naj bi bila po mnenju nekaterih strokovnjakov posledica pomanjkanja določenih hranil (nizka raven kalija, preveč svinca ipd.) (Klitzman et al., 2002; Ukaonu et al., 2003). Nekateri jo povezujejo s stresom in drugimi psihičnimi razlogi (Mills, 2007), resničen vzrok še ni dokazan (Elias, 2006).

Počutje v nosečnosti

Običajno je, da so ženske v prvem trimesečju nosečnos utrujene, kar je posledica številnih intenzivnih sprememb v telesu (Baston in Hall, 2009).

V nosečnosti se lahko spremeni tudi ritem spanja in njegova kakovost, kar vpliva na počutje ženske. Spanje lahko motijo različni dejavniki – nezmožnost spanja na trebuhu (če je bil to njej ljub položaj), gibi otroka, pogostost potrebe po uriniranju, krči v spodnjih okončinah, okrepljeno smrčanje, ki je posledica v nosečnosti bolj prekrvavljene nosne sluznice ipd. Gibi otroka so pogostejši, ko se nosečnica umiri, kaj ko njene mišice mirujejo, kri, bogata s kisikom, potuje neposredno do ploda; pomaga topla kopel pred spanjem, da se otrok razgiba in umiri. Krče v spodnjih okončinah delno prepreči razgibavanje pred spanjem, večje udobje med spanjem lahko ženska doseže s podlaganjem dodatnih blazin. Če ženska potrebuje počitek čez dan, naj si ga le privošči (sploh v prvem trimesečju) (Baston in Hall, 2009).

Sprejemanje spreminjajoče se telesne podobe v nosečnosti je odvisno od družbenih norm in vrednot ter individualnih pričakovanj ženske in je lahko oteženo, zato je potreben pogovor o razlogih za naraščanje telesne teže in spodbujanje zdravega prehranjevanja (Baston in Hall, 2009).

Spremembe v počutju pa niso le posledica telesnih sprememb, pač pa tudi psihičnih procesov, povezanih s spremenjeno socialno vlogo ženske, ki postaja mati . Ob telesnih spremembah se v nosečnosti pogosto jasneje ozavesti tudi ženska seksualnost (Mullin, 2002).

Motiv za starševstvo in sprejemanje nosečnosti sta odvisna od številnih dejavnikov – osebnih in družbenih. Nekatere ženske nimajo večjih težav pri prilagajanju identitete, za druge pa so izzivi večji (Mercer, 1995). Po ocenah približno 13 % nosečnic v drugem tromesečju nosečnosti trpi za predporodno depresijo, ki jo lahko razumemo tudi kot odziv na izgube ob pričakovanih spremembah (Dennis et al., 2007), tudi če je bila nosečnost načrtovana in je otrok zaželen. Pogovor o duševnem zdravju naj bi bil sestavni del pregledov v nosečnosti (NICE, 2008).

Telesna dejavnost v nosečnosti , spolnost, delo

Zdrave nosečnice potrebujejo nasvet glede delovnih okoliščin, ki lahko predstavljajo tveganje zanjo in za nerojenega otroka. Zdravstveni strokovnjaki nosečnice seznanijo z njihovimi pravicami na delovnem mestu, povezanimi z nosečnostjo in kasneje z materinstvom ter dojenjem (NIJZ, 2008).

Več tukaj: www.nijz.si/sl/publikacije/na-po -v-materinstvo-vodnik-po-pravicah-nosecnic.

V primeru daljših potovanj naj si nosečnica privošči redne postanke, med katerimi je aktivna, da prepreči nastanek globoke venske tromboze. Pri vožnji z avtomobilom naj nosečnica vedno pravilno uporabi tritočkovni varnostni pas (NICE, 2008).

V primeru nosečnosti brez zapletov za spolno dejavnost ni omejitev (Baston in Hall, 2009; NICE, 2008).

Zmerna redna telesna dejavnost v nosečnosti pozitivno vpliva na nosečnico in je priporočljiva (RCOG, 2006). Nosečnica naj se izogiba kontaktnim športom, kjer obstaja nevarnost poškodb; športom, pri katerih pride do večjih obremenitev sklepov ter potapljanju in vzpenjanju na nadmorsko višino, kjer je zrak razredčen (NICE, 2008). Preberi še: Varna vadba v nosečnosti

Ženskam, ki pred nosečnostjo niso bile aktivne, priporočamo, da se telesne aktivnosti lotijo postopoma, predvsem priporočamo vadbo v vodi (Baston in Hall, 2009). Izjemno pomembno je tudi redno izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna, ki lahko olajša z nosečnostjo povzročeno stresno inkontinenco (Murray in Hassall, 2014).

6. Priprave na porod in poporodno obdobje že v času nosečnosti

Že v nosečnosti lahko ženska naredi marsikaj, da se pripravi na porod in poporodno obdobje. Dokazano je, da npr. masaža presredka enkrat do dvakrat na teden od 35. tedna dalje zmanjša možnost poškodb presredka (perineja) med porodom (Beckmann in Stock, 2013). Preberi še: “Priprava presredka na porod.”

Priporočamo, da nosečnica na podlagi informacij o različnih oblikah porodne pomoči skupaj z zdravstvenim strokovnjakom oblikuje načrt porodne skrbi. Preberi še: “Porodni načrt.”

Pogovor s strokovnjakom o dojenju že v času nosečnosti dokazano poveča odstotek doječih mater po porodu in zagotavlja dolgotrajnejše dojenje (Lumbiganon et al., 2012). Prebrskaj tukaj.

Prav tako je pomembno, da ženska razmisli o tem, kakšno podporo bližnjih in kakšno strokovno pomoč pričakuje v poporodnem obdobju. Že v nosečnosti ima pravico do enega obiska patronažne medicinske sestre; po porodu pa jo bo ta obiskovala po predvideni shemi obiskov patronažne medicinske sestre pri otročnici, novorojenčku in dojenčku. Preberi še: “Poporodni načrt.”

Nosečnost, rojstvo otroka in starševstvo so povezani s telesnimi, duševnimi in socialnimi spremembami; ženska (starša), zdravstveni strokovnjaki si prizadevajo, da v tem obdobju prejme individualizirano, celostno in skrbno obravnavo, ki vsebuje enotne nasvete, zaupno in empatično bližino ter strokovne, na dokazih temelječe informacije.

Fiziološka nosečnost: Vir

avtorica: doc. dr. Ana Polona Mivšek, dipl. bab.

NIJZ, julij 2016

*Gradivo je bilo pripravljeno v okviru projekta projekta »Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju«
s krajšim nazivom »Skupaj za zdravje«, ki ga so financira Norveški finančni mehanizem in ga v sodelovanju s številnimi notranjimi in zunanjimi sodelavci s področja preventive vodi Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ).

Hvala modelu in Zcukr za dovoljenje za objavo fotografije