Hormoni pomembni za dojenje

Hormoni so ključnega pomena za normalno delovanje vsake celice, vsakega organa, organskega sistema, se pravi celotnega organizma. Gre za kemične substance, ki jih v telesne tekočine izločajo specifične celice ali skupki le-teh in v telesu izzovejo nek fiziološki odziv. Torej delujejo na tako imenovane tarčne celice. Hormone v krvni obtok sprostijo endokrine žleze, nato se s pomočjo krvi prenesejo do specifičnih celic ali organov. Stalno se izločajo skozi ledvica ali pa jih deaktivirajo jetra. Hormoni skrbijo za boljšo reprodukcijo z vzdrževanjem optimalnega notranjega ravnovesja in sprožitvijo oziroma prilagajanjem pravilnega odgovora glede na stopnjo nujnosti. Vse to kontrolirata dva organska sistema: nevrološki in endokrini. Pri ženskah uravnavanje reproduktivnih hormonov poteka preko hipotalmično-hipofizno-ovarijske zanke, katere delovanje je razvidno iz slike 1 (Blackburn, 2007a).

hormoni-dojenje

Slika 1: Prikaz delovanja hipotalmično-hipofizno-ovarijske zanke (Blackburn, 2007a).

Delovanje ovarijev v reproduktivnem obdobju ženske kontrolira periodična reproduktivna nevroendokrinologija, ki je odvisna od kompleksnega delovanja povratnega sistema ovarijev, hipotalamusa in anteriornega režnja hipofize. Izločanje hipotalmično-hipofiznih hormonov stimulira izločanje steroidnih hormonov ovarija in folikulogenezo. Gonadotropni hormoni (folikel stimulirajoči hormon – FSH in luteinizirajoči hormon – LH) in gonadni steroidi (estrogen in progesteron) izzovejo zorenje folikla, ovulacijo in nosečnost. Se pravi, da je reproduktivni status ženske odvisen od pravilnega delovanja nevroendokrinega sistema. Med nosečnostjo je delovanje hipotalmično-hipofizno-ovarijske zanke oslabljeno. Nivo LH in FSH v serumu ostane nizko še dva tedna po porodu, tako pri doječih kot nedoječih ženskah. S ponovnim delovanjem hipofize se nivo FSH in LH postopoma zviša 4 do 6 tednov po porodu (Blackburn, 2007a).

Hipofiza je sestavljena iz dveh režnjev, in sicer sprednjega (anteriornega) in zadnjega (posteriornega). Je hruškaste oblike in velika približno 15 mm. Pri ženskah je nekoliko težja kot pri moških (Blackburn, 2007a). Med nosečnostjo se v okviru normalne laktotrofne hiperplazije poveča za približno 50–70 % in v redkih primerih lahko preide v adenom. Pojavi se lahko tako imenovani prolaktinom, ki se v hipofizi še naprej razvija ter raste in lahko povzroči pojav različnih simptomov. Zaradi te ali ciste ali adenoma pride do povišanega izločanja prolaktina, ki sproži laktacijo (Robson et al., 2014). Največ hormonov se izloča iz sprednjega režnja (rastni hormon, FSH, LH, prolaktin, adrenokortikotropin, tiroid-stimulirajoči hormon). Iz zadnjega režnja se izločata le dva hormona: oksitocin in antidiuretični hormon. Za pravilno fiziološko sproščanje hormonov je pomembna dobra komunikacija med hipofizo, hipotalamusom in tarčnimi žlezami oziroma celicami. Hormoni, ki jih sprošča hipotalamus, so lahko relaksirajoči – stimulativni ali zavirajajoči – inhibitorni in nadzirajo izločanje hormonov sprednjega režnja hipofize (Blackburn, 2007a).

Poleg te hipotalmično-hipofizno-ovarijske zanke pa seveda ne smemo pozabiti še na dve, ki sta izredno pomembni za napredovanje, razvoj in prilagajanje v »normalni« nosečnosti. Poleg tega sta tudi pomembni za rast in razvoj ploda ter njegovo prilagoditev na izvenmaternično življenje. To je zanka med hipotalamusom, hipofizo in nadledvičnimi žlezami (ang. kratica HPA) in zanka med hipotalamusom, hipofizo ter ščitnico (HPT). Ravno hormoni teh žleznih povezav pomembno sodelujejo pri rasti, reproduktivni funkciji in razvoju centralnega živčnega sistema. Kakršnakoli nepravilnost v delovanju lahko povzroči zaplete pri plodnosti, med nosečnostjo in seveda čisto na začetku pubertete. Med nosečnostjo se delovanje HPA zanke znatno poveča (Blackburn, 2007b). Ravno obratno je med laktacijo. Takrat se odzivnost HPA zmanjša. Seveda je v tem obdobju delovanje zanke zmanjšano zaradi sesanja novorojenca. Kot je znano, je sesanje zelo močan nevroendokrini stimulans, ki poleg vzpodbujanja izločanja prolaktina in oksitocina zavira sproščanje gonadotropinov. S sesanjem se koncentracija adenokortikotropnega hormona (ACTH) in kortizola naglo poviša. Odziv HPA na novorojenčkovo sesanje najverjetneje pomembeno vpliva na delovanje glukokortikoidov na celice, ki proizvajajo mleko, in na metabolizem, s tem, da preusmerja tok energije v nastajanje mleka. Izpostavljenost fizičnemu stresu: hlad, fizična obremenitev, prisiljeno plavanje ipd., ali čustvenemu stresu:socialni stres, hrup ipd., med dojenjem manj vzpodbujajo delovanje HPA. Ko pri doječi mami pride do povečanja izločanja oksitocina po začetku sesanja, posledično upade izločanje ACTH in kortizola. Znano je, da pri ljudeh sistemski oksitocin zavira izločanje ACTH, vseeno pa ni znano, ali ima enak način delovanja na sprednji reženj hipofize tudi med dojenjem (Brunton et al., 2008).

1 Progesteron

Progesteron ima med nosečnostjo pomembno vlogo pri ohranjanju le-te. Skozi celotno nosečnost ostane nivo progesterona povišan. Prav zaradi te visoke koncentracije je laktacija onemogočena vse do konca. Inhibitorni učinki progesterona so namreč zelo močni. Pride lahko tudi do zakasnitve v začetku laktacije, če v maternici po rojstvu ostane drobec placente. Koncentracija progesterona po rojstvu upada in do četrtega dne tako pade, da zaviralni učinek v celoti izzveni (Riordan, 2010).

2 Prolaktin

Odkritje prolaktina sega v leto 1928 (Lawrence in Lawrence, 2011b). Kemijsko je podoben rastnemu hormonu (Constanzo, 2010), zato so do leta 1971 mislili, da gre za ena in isti hormon (Lawrence in Lawrence, 2011b). Ima pomembno vlogo pri tvorjenju mleka, prav tako sodeluje pri razvoju dojk. Sintetizirajo ga laktotrofi, ki predstavljajo približno 15 % tkiva sprednjega režnja hipofize. Ker je med nosečnostjo in laktacijo povečana poraba prolaktina, se število laktotrofov poveča (Constanzo, 2010). Lawrence in Lawrence (2011b) navajata, da ga poleg sprednjega režnja hipofize izločajo tudi možgani. Proizvajal naj bi se tudi v hipotalamusu, natančneje v portalnih žilah hipotalamusa. Sama sinteza ter tudi sekrecija prolaktina nista omejeni zgolj na sprednji reženj hipofize, ampak pri tem sodeluje tudi več mest v možganih (hipokampus, hrbtenjača, cerebelum, amigdala). Najdemo ga tudi v cerebrospinalni tekočini (Lawrence in Lawrence, 2011b). Med nosečnostjo ga proizvaja tudi amnijska tekočina (Murray in Hassall, 2014). Lawrence in Lawrence (2011b) k temu dodajata še njegovo sintezo v placenti, decidui in sami maternici. Poudarjata tudi, da je za pravilno delovanje laktogena med laktogenezo ključno dobro sodelovanje med hormoni hipofize, jajčnikov, ščitnice, trebušne slinavke in ledvic (Lawrence in Lawrence, 2011b).

Poznamo dva vzorca uravnavanja sproščanja prolaktina, ki ga nadzira hipotalamus. Eno je zaviralno – pri tem sodeluje dopamin, ki zavira nastajanje cikličnega adenozin monofosfata (cAMP), drugo je spodbujevalno. Pri njem sodeluje sproščevalni hormon tirotropina (TRH). Pri nenoseči ženski ali tisti, ki ne doji, izločanje zavira dopamin, ki ga izloča hipotalamus. Dopamin je poznan tudi kot inhibitorni faktor prolaktina (PIF), katerega delovanje je podrobneje predstavljeno v nadaljevanju. Zaviralni učinek dopamina je dominanten in prevladuje nad stimulativnim učinkom TRH. Prolaktin lahko sam sproži zaviranje izločanja, tako da poveča sintezo in izločanje dopamina (Constanzo, 2010). Prolaktin vpliva na tubuloinfundibularne nevrone, ki kontrolirajo sproščanje dopamina. Vpliv prolaktina pravzaprav poveča delovanje teh nevronov (Lawrence in Lawrence, 2011b). Pri tem gre za tako imenovano negativno povratno zanko, saj stimulacija izločanja dopamina povzroči zaviranje izločanja prolaktina. Nosečnost in dojenje štejemo med dva najpomembnejša stimulansa za njegovo izločanje. Kot je omenjeno že zgoraj med nosečnostjo njegovo delovanje zavira progesteron. Med faktorje, ki spremenijo oziroma vplivajo na izločanje prolaktina, štejemo: nosečnost, dojenje, spanje, stres, TRH in antagoniste prolaktina (Constanzo, 2010).

Med nosečnostjo nivo prolaktina intenzivno narašča in je ob času poroda kar 10-krat višji kot pri ženski, ki ni noseča (Murray in Hassall, 2014). Naraščati začne že v prvem tromesečju (Lawrence in Lawrence, 2011b). Riordan (2010) navaja, da vrednost prolaktina v krvi ob terminu naraste na 200 do 400 ng/ml, medtem ko pri nenoseči ženski vrednosti nihajo med 10 in 20 ng/ml. Prolaktin skupaj z estrogenom in progesteronom vpliva na razvoj dojk, spodbuja sekrecijo mleka in zavira ovulacijo (Constanzo, 2010). Po porodu, ko nivo estrogena in progesterona drastično upade, se inhibitorni učinek teh dveh hormonov na hipofizo prekine. V naslednjih 24 urah, največkrat med spanjem, hipofiza izloči prolaktin od sedemkrat do dvajsetkrat. Na dvig prolaktina vpliva tudi upad humanega placentarnega laktogena po rojstvu placente. Humani placentarni laktogen in prolaktin si namreč med nosečnostjo delita iste receptorje, ki se nahajajo v dojkah (Riordan, 2010). Glede padca nivoja prolaktina pri nedoječih materah v literaturi zasledimo različne podatke. Blackburn (2007b) navaja, da se nivo prolaktina normalizira v 7–14 dneh po porodu. Riordan (2010) časovno obdobje skrajša na sedem dni, medtem pa Lawrence in Lawrence (2011b) navajata, 14-dnevno časovno obdobje. Blackburn (2007b) navaja, da se nivo prolaktina po 6 tednih zniža tudi pri tistih ženskah, ki dojijo, Riordan (2010) pa poudarja, da ob rednem dojenju ostane prolaktin povišan naslednjih 6 mesecev. Vrednost prolaktina se lahko ob sesanju podvoji tudi po 6 mesecih (Riordan, 2010). Pomembno je poudariti tudi to, da nivo prolaktina variira glede na izpostavljenost mame psihosocialnemu stresu (Lawrence in Lawrence, 2011b).

Ob stimulaciji bradavice pride do sprostitve mleka. Ob tem hipotalamus zavira sproščanje dopamina, ki ima inhibitorni učinek za prolaktin. Se pravi, da ravno ta padec dopamina ob stimuliranju bradavice povzroči dvig prolaktina in s tem produkcijo mleka. Kot navajata Kent (2007) in Riordan (2010), se nivo prolaktina ob sesanju podvoji in doseže vrh v 45 minutah po začetku dojenja oziroma po začetku sesanja. Walshaw (2010) navaja, da je prolaktin sproščen v krvni obtok šele 30–40 minut po začetku dojenja. Pomembno je poudariti, da vrednost prolaktina ne vpliva na količino mleka po polni vzpostavitvi laktacije (Kent, 2007).

Prolaktin zasledimo tudi v mleku. Z izločanjem prolaktina v intraalveolarni prostor se ohranja in nadaljuje sam proces laktacije. Koncentracija prolaktina je v mleku nižja kot v krvi (Riordan, 2010). Vrednost je najvišja v času prehodnega mleka, se pravi tretji do deseti dan (Walshaw, 2010). V obeh dojkah je vrednost prolaktina enaka in najvišja zjutraj. Količina prolaktina v zrelem mleku počasi upada vse do prenehanja dojenja (Riordan, 2010). Lawrence in Lawrence (2011b) navajata, da prolaktin, ki ga zasledimo v mleku, sodeluje pri dozorevanju imunskega in nevroendokrinega sistema novorojenca.

3 Zavirajoči faktor prolaktina in dopamin

Zavirajoči faktor prolaktina je snov, ki jo izloča hipotalamus. Najpogosteje je to dopamin sam, lahko pa so razlog za tako delovanje tudi druge snovi, t. i. agonisti dopamina. Te snovi stimulirajo izločanje dopamina in s tem posledično zavirajo prolaktin. Medtem pa imajo antagonisti dopamina obraten učinek (Riordan, 2010). Lawrence in Lawrence (2011b) opisujeta, da ta zavirajoči faktor iz hipotalamusa pravzaprav zavira izločanje prolaktina. Poudarjata tudi, da je nenavadno, da sproščanje prolaktina, hormona hipofize, inhibira hipotalamus. Dopaminergični impulzi sprožijo sprostitev kateholamiaminov iz hipotalamusa v krvni obtok, ti pa kontrolirajo delovanje zavirajočega faktorja (Lawrence in

Lawrence, 2011b). Učinek faktorja zatre stimulacija prsne bradavice in redno odstranjevanje mleka iz prsi (Riordan, 2010).

Zdravila in seveda dogodki, ki vplivajo na zmanjšanje kateholaminov (npr. stres), vplivajo tudi na zmanjšanje delovanja inhibitornega faktorja. Posledica tega je dvig prolaktina. Taki preparati vsebujejo fenotiazine in rezerpine (Lawrence in Lawrence, 2011b).

Dopamin je hormon hipotalamusa in je kemijsko kateholamin. Največji vir dopamina so dopaminergični živci v hipotalamusu, ki sintetizirajo in izločajo dopamin v mediano eminenco. Od tam se preko hipotamično-hipofizne portalne vene prenese v sprednji reženj hipofize, kjer zavira sproščanje prolaktina. Prav tako kot dopamin tudi njegovi agonisti, npr. bromokriptin, zavirajo izločanje prolaktina (Constanzo, 2010). Torej sam dopamin lahko deluje neposredno na sprednji reženj hipofize in tako zmanjša izločanje prolaktina (Lawrence in Lawrence, 2011b). Kot navajajo Love (2014), Bromberg-Martin in sodelavci (2010), ima dopamin pomembno vlogo pri kontroli motivacije. Pomemben je tudi za učenje, kaj na svetu je dobro in kaj ne, ter pomembno vpliva pri izbiri pozitivnih ali negativnih dejanj (Bromberg-Martin et al., 2010). Se pravi, da ima dopamin pomembno vlogo pri našem obnašanju in socialnem vedenju. Heise (2011) navaja, da je ravno dopamin tisti mediator, ki povzroča pojav D-MER, več o tem pa v nadaljevanju.

4 Sproščevalni hormon tirotropina

Nasprotni učinek dopamina ima sproščevalni hormon tirotropina (TRH). Je namreč močan stimulator izločanja prolaktina, se pravi, da vpliva na dvig prolaktina. Vseeno pa njegova fiziološka vloga ni povsem jasna. Nivo tirotropina ostane med dojenjem nespremenjen. V poporodnem obdobju bi doza TRH povzročila znaten dvig koncentracije prolaktina. Ta dvig bi občutile tudi tiste ženske, ki ne dojijo, in sicer kot naval in sprostitev mleka iz dojk (Lawrence in Lawrence, 2011b).

5 Oksitocin

Olff in sodelavci (2013) navajajo, da je poznan pod imenom hormon ljubezni, ker je zanj veljalo, da odpravlja strah in osamljenost, pomaga v partnerskem odnosu in pri spolnem življenju. Poimenovanje izhaja iz grške fraze »hitro rojstvo« (Grigor’eva in Golubeva, 2009). Gre za hormon posteriornega režnja hipofize (Blackburn, 2007a). Po kemijski strukturi je peptid. Dokazano je bilo, da se v normalnih okoliščinah sprošča iz različnih območij možganov, kar potrjuje, da je nevromediator. Oksitocin, ki je bil izločen v krvni obtok, ne more ponovno preiti v možgane, saj skozi možgansko bariero ne morejo prehajati večje količine omenjenega hormona. Do sekrecije oksitocina na periferni ravni in znotraj možganov pride istočasno, ampak vseeno dejanska sekrecija ne poteka istočasno. Za lažje razumevanje: akutni osmotski stimulans povzroči takojšnjo sprostitev oksitocina v kri, medtem ko je sprostitev v možganih kljub stimulaciji odložena za 30 minut ali več (Leng et al., 2008). Glavna organa za metabolno presnovo in inaktivacijo so jetra in ledvica. V jetrih se metabolno presnovi in inaktivira 50 % oksitocina, 40 % pa v ledvicah (Grigor’eva in Golubeva, 2009).

Vsakodnevno se oksitocin sprošča že zaradi bolečine, vročine, mraza, hipovolemije, telovadbe ipd. Vpliv vseh teh stimulatorjev na izločanje oksitocina se med dojenjem zmanjša (Lawrence in Lawrence, 2011b). Kot navajata Grigor’eva in Golubeva (2009) je glavna posebnost posteriornega dela hipofize, da so hormoni, ki se izločajo v tem delu, pravzaprav sintetizirani v hipotalamusu. Sinteza mleka je posledica kompleksne igre hipotalamusa, hipofize in spolnih žlez. Ker je ta povezava precej dovzetna za čustvene pretrese, lahko pride tudi do zaviranja sproščanja mleka. Mirnost mame med dojenjem je delno pogojena s sproščanjem oksitocina. Ko je laktacija že vzpostavljena, lahko refleks iztekanja mleka spodbudi že sama misel na otroka (Riordan, 2010). To potrjujeta tudi Lawrence in Lawrence (2011c), ki dodajata, da do refleksa iztekanja mleka lahko privede videnje, slišanje, dotikanje in vohanje otroka. Oksitocin je torej lahko sproščen v krvni obtok ne samo s stimulacijo prsne bradavice, ampak tudi zaradi drugih senzoričnih poti, kot so: vizualna, slušna, tipna, vohalna (Lawrence in Lawrence, 2011b).

Vloga oksitocina pri porodu in dojenju je dobro poznana. Pri ženski oksitocin spodbudi krčenje mišic miometrija med porodom in z delovanjem na mioepitelne celice v mlečnih žlezah na sprostitev mleka v času laktacije (Grigor’eva in Golubeva, 2009). Refleks iztekanja mleka (angl. milk-ejection reflex) je posledica sprostitve oksitocina iz zadnjega režnja hipofize, ki se zgodi kot odgovor na sesanje novorojenca (Riordan, 2010). Do sprostitve oksitocina pride že ob samem začetku stimuliranja prsne bradavice (Lawrence in Lawrence, 2011b). Oksitocin se sprošča v nekakšnih pulzirajočih valovih in se preko krvnega obtoka prenese v dojke. Tam se veže na receptorje mioepitelnih celic in povzroči krčenje ter izločanje mleka iz alveolov v mlečne vode. Ženske ob tem občutijo pritisk in nekakšno ščemenje. Ob refleksu iztekanja mleka lahko občutijo tudi toploto. Med posameznim podojem bo pri ženski, pri kateri je bila laktacija že popolno vzpostavljena, prišlo do več posameznih refleksov iztekanja mleka (Riordan, 2010). Kot pojasnjujeta Lawrence in Lawrence (2011b), po vzpostavitvi sesanja odgovor oksitocina ni ohranjen oziroma ne deluje stalno, ampak je začasen in deluje v presledkih. Nivo oksitocina se med posameznimi refleksi sprostitve mleka v plazmi vrne na bazalno raven, kljub temu da se sesanje nadaljuje oziroma poteka (Lawrence in Lawrence, 2011b). Oksitocin ima pomembno, če ne kar glavno vlogo v nadaljevanju laktacije. Med sesanjem in stimulacijo prsne bradavice pride do sprostitve oksitocina v ločenih impulzih. V roku ene minute po stimulaciji bradavice pride do porasta koncentracije oksitocina v krvi. Nivo v krvi se vrne na normalno vrednost šest minut po prenehanju draženja bradavice. Taka nihanja se dogajajo ob vsakem hranjenju novorojenca (Riordan, 2010). Nivo oksitocina v plazmi je pri moškem, nenoseči in noseči ženski enak. Zanimivo je, da pri obeh spolih najdemo enako koncentracijo oksitocina, vendar ta ne vpliva na enake fiziološke procese. Med porodom in dojenjem se nivo v plazmi poviša. Da maternica odreagira na oksitocin, pomembno vplivajo prostaglandini (Grigor’eva in Golubeva, 2009).

Tiste ženske, ki so rodile prvič, velikokrat poročajo o povečanju žeje med dojenjem. Prav zaradi tega sumijo, da na ta občutek vpliva dvig koncentracije oksitocina v krvi. Pulzacije oksitocina so občutno nižje pri tistih ženskah, ki so imele carski rez ali so izpostavljene stresu (Riordan, 2010).

Grigor’eva in Golubeva (2009) navajata, da tako fizični kot tudi psihični stres vplivata na zmanjšanje oksitocina, kar posledično vpliva na samo laktacijo. Prav tako je stres pomemben za sprostitev prolaktina. Tudi počutje in obnašanje nosečnice ter doječe ženske je odvisno ravno od tega hormona (Grigor’eva in Golubeva, 2009). Sodeluje namreč pri razvoju in oblikovanju nove vloge: ženske, se pravi pri vlogi mame, vpliva na seksualno obnašanje, odnos do partnerja, na navezovanje med mamo in otrokom, na čustveno dobro počutje matere. Pravzaprav vpliva na obnašanje posameznika do celotnega okolja (Gu et al., 2015; Love, 2014).

Vir: Diplomska naloga “Doživljanje in občutki ženske med dojenjem” (2016) avtorice Teje Šircelj pod mentorstvom pred. Tite Stanek Zidarič, dipl. bab., MSc, IBCLC

Preberi še: Spremembe dojk med dojenjem in laktogeneza

Foto