Lajšanje porodne bolečine – epiduralna analgezija

Analgezija je definirana kot delna neobčutljivost za bolečinske dražljaje ob ohranjeni zavesti (Močnik Rožnik, 2012). Se najpogosteje uporablja med porodom, saj pomaga porodnici lajšati porodno bolečino in obenem omogoča nemoteno odvijanje naravnih procesov poroda. Porodnica preprosto izgubi intenziven občutek sposobnosti, da čuti bolečino v spodnjem predelu telesa. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost da se premika, pa ostanejo nespremenjeni (Simkin, 2012a).

Anestezija je blokada vseh občutkov, vključno z bolečino. Največkrat se uporablja, za operativno dokončan porod, saj med porodom vključuje tudi izgubo občutka za dotik, izgubo določenih refleksov in izgubo sposobnosti za gibanje v spodnjem delu telesa. Med porodom se uporabljajo nekatere oblike anestezije, kot je splošna anestezija in povzročijo izgubo zavesti. Druge oblike, kot je regionalna anestezija, odstranijo vse občutke bolečine iz določenih delov telesa, med tem ko se zavest ohrani (Anesthesia, 2012).

19. januar 1847 velja za začetek porodne anestezije. James Young Simpson (profesor na Univerzi v Edinburgu) je prvi uporabil dietil eter za porod pri porodnici z deformirano medenico. Kasneje je v ta namen uporabljal tudi kloroform. 20. novembra istega leta je svoje dosežke tudi objavil v The Lancet. 1853 leta je John Snow uporabil kloroform za anestezijo pri osmem porodu kraljice Viktorije. Petdeset let kasneje Steinbuchel uporabi opiate v kombinaciji s skopolaminom za povzročitev amnezije in ugodja med porodom. Serturner je leta 1809 izoliral kodein morfin iz neobdelanega ekstrata makovega semena in s tem se začne perkutana uporaba. Klikgowich je leta 1868 opisal uporabo O (didušikov monoksid-smejalni plin) in Gusserow acetilne kisline za lajšanje bolečine pri porodu (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Epiduralna analgezija je bila prvič uporabljena leta 1898 za kleščni porod (Moir, 1986). Olah (1994) opisuje uporabnost in boljšo dostopnost epiduralne analgezije, šele v poznih 70. letih prejšnjega stoletja. Delno zaradi upada prodov na domu, delno tudi zaradi vedno večjega aktivnega poseganja v proces proda, kot dodajata Lieberman in OʹDonoghue (2002).

Danes ima ženska na voljo številne metode lajšanja porodne bolečine, med njimi sta najbolj učinkoviti epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija (Bofill et al., 1997; Sharma et al., 1997; Howell, 2000). Toda epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija nista popolno zagotovilo za več zadovoljstva s porodno izkušnjo (Zakšek in Grmek, 2011).

 Epiduralna analgezija

Epiduralna analgezija je učinkovita metoda lajšanja porodne bolečine, žal pa začne delovati z 20 do 30 minutno zakasnitvijo. Analgezijo dosežemo z neprekinjeno infuzijo lokalnega anestetika (v odmerku 10 ml 0,2-odstotne raztopine ropivakaina, 0,125-odstotne raztopine bupivakaina ali kirokaina) ali kombinacije lokalnega anestetika in opiata (v odmerku 10-12ml 0,0625-odstotne raztopine bupivakaina oz. kirokaina + 2µg fentanila/ml LA ali o,125-odstotnega bupivakaina oz. kirokaina + 1µ fentanil/ml LA). Z infizujo začnemo takoj, ko smo preverili lego epiduralnega katetra in izključili, da leži v žili subduralno ali subarahnoidno. V primeru bolečin, ki se povečajo predvsem med iztisno fazo, pri operativno dokončanem vaginalnem porodu (»nizki« ali »visoki forceps«) ali šivanju epiziotomijske rane, dodamo bolusni odmerek 3-10 ml 1,5-odstotne raztopine lidokaina ali 0,5-odstotne raztopine ropivakaina (raven zaželenega bloka je Th 10) (Stopar Pintarič, 2009).

EPIDURALNI PROSTOR

Epiduralni prostor se razteza od foramen magnum do sakralnega hiatusa (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010). V epiduralnem prostoru iz hrbtenjače izstopajo živčne korenine, preko katerih je oživčena maternica in porodna pot, zato se v ta prostor največkrat injicira epiduralna analgezija (Pang in OʹSullivan, 2008). S sprednje strani ga omejujejo zadnje longitudinalne vezi, z lateralne strani pedikli in medvretenčni izhod, zadaj pa se nahaja ligamentum flavum. Znotraj epiduralnega prostora so živčne korenine, maščevje, limfno tkivo in krvne žile, z dobro organiziranim Batsonovim venskim pletežem. Epiduralni prostor je segmentiran in diskontinuiteten. S CT epidurografijo je ugotovljena prisotnost epiduralnih pregrad. Tako si lahko pojasnimo nastanek enostranske ali nepopolne epiduralne anestezije. S pomočjo ultrazvoka in magnetne resonance je ugotovljena razdalja med kožo in epiduralni prostorom. Meri 3-9 cm (povprečno 4,5-5,5 cm). Strukture, skozi katere prehajamo ob nastavitvi katetra so: koža, podkožno maščevje, supraspinozni ligament, infraspinozni ligament in ligamentum flavum (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Zdravnik vstavi kateter v epiduralni prostor s pomočjo posebne punkcijske igle s premerom 16 do 18 G. Kadar želi odpraviti bolečino v spodnjem abdomnu ali spodnjih udih, ga vstavi med drugim in četrtim ledvenim vretencem (L2 – L4), kadar je potrebno lajšati bolečino v področju prsnega koša ali zgornjega abdomna, pa med petim in osmin prsnim vretencem (T5-T8) (Šmitek in Krist, 2008).

IZVAJANJE EA

Zaželeno je, da je porodnica informirana o tehniki in načinu izvajanja postopka. Ponekod je potreben predhodni anesteziološki pregled v anesteziološki ambulanti v času pozne nosečnosti, ob predhodni predložitvi laboratorijskih izvidov (KKS, testi koagulacije). Pri zdravih porodnicah ob odprtju 4 cm materničnega ustja, se postavlja epiduralni kateter v ležečem bočnem položaju, ali v sedečem položaju, pri rizičnih porodnicah pa prej. Priprava kože za vbodno mesto, mora biti znotraj vseh kirurških pravil antisepse in sterilnosti. Zraven tega še mora biti anesteziološki aparat z monitoringom za morebitni postopek reanimacije. Punkcija epiduralnega prostora poteka v medijalni liniji, v medkrajišči prostora na razdalji – ali – (razdalja katera spaja obe kosti kriste ilijake). Igla s katero se izvaja postopek je topa z bočno odprtino in mandrenom (Tuohyjeva igla), velikosti 16-18 G. Mesto vboda predhodno anesteziramo z tanko iglo in lokalnim anestetikom. Epiduralni prostor identificiramo s pomočjo dveh metod, zmanjšane odpornosti in viseče kapljice. Pojav zmanjšane odpornosti povzroči, da bat napolnjene brizge, gre počasi naprej, ko pritisnemo na iglo, katera je spojena z brizgalko fiziološke raztopine. Pojav viseče kapljice je, kadar se kapljica, katera se nahaja na vhodu igle, posesa zaradi podtlaka v epiduralni prostor. Za preverjanje epiduralnega prostora uvedemo kateter za 4 cm v epiduralni prostor (senzorna blokada v višini Th10). Položaj katetra testiramo z aplikacijo lokalnega anestetika (npr. 2 mL 2%-tnega lidokaina z adrenalinom) (Matošević et al., 2005).

INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJEza epiduralno analgezijo

Stopar Pintarič (2009) meni, da je želja porodnice (v odsotnosti kontraindikacij) zadostna indikacija za lajšanje porodne bolečine. Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec (2010) pravita, da je lajšanje porodne bolečine še posebej pomembno pri porodnicah, kjer stresni odgovor organizma na bolečino prizadene krhko ravnotežje zaradi spremljajočih obolenj. Znano je manjše nihanje krvnega pritiska pri eklamptičnih porodnicah, izboljšan je pretok preko posteljice in varna je uporaba regionalne anestezije, v primeru potrebe po dokončanju poroda s carskim rezom. Pri porodnicah s sladkorno boleznijo so nihanja krvnega sladkorja manjša ob učinkovitem lajšanju bolečine. Omili se hemodinamski učinek (nenadno povečanje preloada, tahikardija, zvečanje sistemske vaskularne rezistence, hipertenzija, hiperventilacija) zaradi bolečin ob popadkih pri porodnicah z drugimi spremljajočimi obolenji (mitralna stenoza, poškodbe hrbtenjače, znotrajlobanske žilne bolezni, astma) (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Med indikacije sodi tudi večplodna nosečnost in medenična vstava, prav tako med indikacije štejemo stanje po carskem rezu. Za epiduralno analgezijo se odločijo tudi v primeru, ko gre za ne napredovanje poroda ali če je potrebno instrumentalno dokončanje poroda (May in Leighton, 2007).

Chestnut (2004) meni, da vsak anesteziolog mora tudi upoštevati tveganja in koristi za vsakega pacienta posebej. Absolutna kontraindikacija je porodničina zavrnitev epiduralne analgezije, ali nesposobnost njenega sodelovanja (Sass, 2011). Že obstoječa nevrološka in ortopedska obolenja pri porodnici, so prav tako kontraindikacija epiduralni analgeziji (Chestnut, 2004). Sass (2011) še zraven dodaja hudo koagulopatijo, aktivno okužbo na mestu vstavljanja katetra in zvišan intrakranialni tlak. Epiduralna analgezija je kontraindicirana tudi v primeru, če ekipa ne obvlada tehnike porodne epiduralne analgezije, in če zaradi nezadostnega znanja ali neustrezne opreme ni sposobna ukrepati v primeru zapletov (Zabavnik in Vajndal, 2001; Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010 ). Šmitek in Krist(2008) med kontraindikacije, tudi uvrščata prejemanje antikoagulativnih sredstev, zmanjšano stopnjo zavesti in hipovolemijo porodnice.

MOŽNI ZAPLTI

Tveganja med uporabo epiduralne analgezije

Če imate epiduralno porodno analgezijo, je verjetnost, da bo ob iztisu otroka potrebna instrumentalna pomoč 14 % (vakuum, porodničarske klešče). Brez EPA je ta verjetnost 7 % (op. prevajalca: V Sloveniji 3 %).
Z epiduralno porodno analgezijo je druga porodna doba (od popolnega odprtja materničnega vratu do rojstva otroka) običajno daljša in je večja verjetnost, da boste za pospešitev in okrepitev popadkov potrebovali zdravilo (oksitocin).
Večja je verjetnost, da se vam zniža krvni tlak.
Med delovanjem EPA se lahko pojavi občutek šibkih nog.
Težje boste odvajali vodo. Za odvajanje urina boste mogoče potrebovali cevko, nameščeno v mehur (urinski kateter).
Pojavi se lahko srbečica kože.
Lahko se pojavi zvišana telesna temperatura, ki ni povezana z okužbo in ki jo lahko spremljajo znaki ogroženosti ploda.
Če med EPA prejmete večje odmerke opioidov, je možno, da bo novorojenček potreboval prehodno pomoč pri dihanju, in tudi možnost za uspešno dojenje se lahko zmanjša.

Druga tveganja

V povprečju epiduralna porodna analgezija ne poveča tveganja za nastanek glavobola. Vendar pa se pri približno pri 1 od 50 žensk, ki dobijo EPA, z epiduralno iglo prebode trdo možgansko ovojnico, v kateri je možganska tekočina (govorimo o “ punkciji dure”). Če se to zgodi, se močno poveča verjetnost za nastanek hudega glavobola, ki lahko nezdravljen traja več dni ali tednov. Če se vam po porodu z EPA pojavi hud glavobol, se pogovorite z anesteziologom, ki vam bo pojasnil možnosti zdravljenja.

Naslednje informacije temeljijo na izsledkih opazovalnih raziskav

Tveganja epiduralne in subarahnoidne porodne analgezije so prikazana v tabeli.
Pri približno eni od 13000 žensk epiduralna porodna analgezija povzroči dolgotrajno okvaro živcev. Posledica so težave, kot npr. šibkost mišic ali občutek mravljinčenja ali omrtvelosti po eni nogi. Toda: do okvare živcev lahko pride tako pri porodu z EPA kot tudi pri porodu brez nje15. Okvara živcev je približno petkrat pogostejša brez uporabe epiduralne porodne analgezije in prizadene eno od 2500 porodnic.

Ni dokazov, da bi uporaba epiduralne analgezije med porodom povzročila trajno vnetje (tj. oteklost in občutljivost) hrbteničnih živcev.Če vam tveganja za nastanek resnih težav, ki se lahko pojavijo med EPA, zbujajo skrb, se o tem pogovorite anesteziologom.

tabela-zapleti

Če želite med porodom lajšati bolečino z epiduralno analgezijo, se pozanimajte v porodnišnici, v kateri nameravate roditi, ali imajo to storitev na voljo, ali je plačljiva in ali je na voljo 24ur/ dan. Prav tako se informirajte, ali potrebujete dodaten posvet pri anesteziologu, morda obisk predavanja v šoli za starše.

Na voljo vam je tudi zloženka: Lajšanje bolečin med porodom Slovenskega združenja za anestezijo in intenzivno medicino, od kod sem črpala možne zaplete, ki sem jih uporabila v prispevku.

Sicer pa je vir prispevka diplomska naloga: “Vloga babice pri epiduralnem porodu (2012)”, avtorice Sandre Topič pod mentorstvom viš. pred. Teji Škodič Zakšek, dipl. ing. rad., dipl. bab., MSc (UK).

lamaze_epiduralinfographic_finalVir

Foto