Medenično dno in mišice medeničnega dna

Medenično dno deli medenično votlino in perinej. Zgrajeno je iz mišic in vezivnega tkiva. Dve mišici levator ani se priraščata periferno na medenično steno in se združita na vzdolžni osi s čvrstim vezivnim tkivom. Skupaj tvorita največjo komponento skledasto oblikovane strukture, znane kot medenična prepona, ki se zadaj zaključi z mišico coccygeus. Ta mišica poteka preko križničnih vezi med prehodom križnice in trtice do sedničnega grebena. Medenična prepona oblikuje večino medeničnega dna in ima v svojih sprednjih delih obliko deformiranega U- ja, kar je posledica sečil in spolovil, ki so v medenični votlini. Analni kanal prehaja iz medenice do presredka skozi zadnjo krožno odprtino v medenični preponi. Medenično dno je spredaj podprto s perinealno membrano in mišicami pod membrano, globokimi perinealnimi mišicami. Perinealna membrana je tanko triangularno vezivno tkivo, ki zapolnjuje prostor med vejami sramnega loka in se konča prosto zadaj proti trtici. Globoke perinealne mišice so ozek predel nad perinealno membrano. Vagina in sečnica penetrirata medenično dno od medenične votline do perineja ( Drake et al, 2005).

misice-md-2 Vir foto

Mišice medeničnega dna se raztezajo od križnice in trtice do sednice in sramnice. Te mišice podpirajo organe medenične votline, premikajo križnico in trtico in kontrolirajo prehajanje izločkov skozi odprtine (Martini et al, 2006).

Medenično dno je pomembno za zagotavljanje podpore medeničnim organom in za vzdrževanje kontinence pri odvajanju in izločanju. Prav tako ima pomembno vlogo pri spolnem odnosu. Med nosečnostjo vpliva na medenično dno pasivno gibanje ploda skozi porodni kanal, ki se s tem sprošča in pripravlja na porod (Myles, 2009). Mišice medeničnega dna se raztezajo od križnice in trtice do sednice in sramnice. Te mišice podpirajo organe medenične votline, premikajo križnico in trtico in kontrolirajo prehajanje izločkov skozi odprtine (Martini et al, 2006).

Perinej je spodnji predel medeničnega dna med spodnjima okončinama, ta se razteza po vsem medeničnem izhodu. Je diamantne oblike, njegova spodnja meja je medenični izhod, njegova zgornja meja pa medenična prepona. Determinirajo ga na sprednji in zgornji strani simfiza, na zadnji strani trtica in ob straneh sednična grča. Stranske meje določujejo, spredaj sramnično – sednični lok in zadaj križnično – sednični ligament. Glavna arterija in živci v tem predelu so pudendalna arterija in pudendalni živci ( korenine S2 do S4). Navidezna črta med sedničnima grčama deli perinej na dva trikotnika. Sprednji je urogenitalni trikotnik, zadnji pa je analni trikotnik. Pomembno je, da ta dva trikotnika ne ležita v isti ravnini. V anatomskem položaju je urogenitalni trikotnik orientiran v horizontalni liniji, medtem ko je analni trikotnik obrnjen navzdol v transtubekolarni liniji, tako da je obrnjen bolj proti zadnji strani. »Streho« perineja omejuje povečini mišica levator ani, ki deli medenično votlino zgoraj od perineja spodaj. Ti mišici sta vsaka na svoji strani, sta stožčaste oblike in se končujeta v zadnji konici analnega trikotnika in tvorita analno odprtino (Drake et al, 2005).

Povrhnje mišice urogenitalnega trikotnika so mišice zunanjih genitalij. Te pokrivajo globlje mišice, ki ojačujejo medenično dno in ovijajo sečnico. Te mišice sestavljajo urogenitalno prepono, globoko mišično plast, ki se razteza med sramničnimi kostmi. Še bolj obsežno mišično tkivo, imenovano medenična prepona, oblikuje mišični temelj analnega trikotnika. Urogenitalna in medenična prepona ne zapirata v celoti medeničnega izhoda. Skozi njih potekajo analna, vaginalna in pa uretralna odprtina, ki se kažejo na površju perineja. Odprtine obdajajo mišični sfinktri. Zunanji mišični sfinktri omogočajo kontrolirano delovanje le teh za uriniranje in defekacijo. Prav tako prehajajo skozi medenični izhod mišice, živci in žile, ki prehajajo v spodnje okončine (Martini et al, 2006).

Mišice medeničnega dna so razdeljene v dve plasti, v povrhnjo mišično plast in globoko mišično plast. Povrhnja mišična plast je sestavljena iz petih mišic (A), globoka mišična plast pa je sestavljena iz štirih glavnih parov mišic (B) (Myles, 2009):

A. – zunanji analni sfinkter, m. sphincter ani externus, ki obkroža zadnjično odprtino in je na zadnji strani z nekaj vlakni priraščen na trtico. Analni sfinkter zapira zadnjično odprtino in kontrolira izločanje blata. Oživčuje ga pudendalni živec, hemorrhoidalna veja od S2 do S4.

– transverzalna perinealna mišica, m. transversus perinei superficialis, potuje od sednične grče proti sredini perineja, proti osrednji tetivi. Prihaja iz leve in desne strani in na sredini stabilizira osrednjo tetivo presredka. Oživčuje jo pudendalni živec, perinealna veja od S2 do S4.

– mišica bulbocavernosus, musculus bulbocavernosus, poteka od osrednje tetive presredka naprej okrog vagine proti kolagenskemu plašču in erektilnemu tkivu ob vznožju klitorisa, corpus cavernosus, ki se nahaja pod sramnico. Mišica stisne in otrdi klitoris ter zožuje vaginalno odprtino. Oživčuje jo pudendalni živec, perinealna veja od S2 do S4.

– mišica ishiocavernosus, musculus ishiocavernosus, poteka od sednične grče ob sramničnem loku do simfize spredaj, do corpus cavernosus. Mišica stisne in otrdi klitoris. Oživčuje jo pudendalni živec, perinealna veja od S2 do S4.

– membranski sfinkter sečnice je sestavljen iz mišičnih vlaken, ki potekajo zgoraj in spodaj ob sečnici in se pripenjajo na sramnično kost. Mišica ni kot pravi sfinkter saj ne ovija sečnice, vendar pa je njena funkcija zapiranje sečnice. Oživčuje jo pudendalni živec, perinealna veja od S2 do S4 ( Myles, 2009, Martini et al, 2006 ).

misice

B. – mišici pubococcygeus, musculus pubococcygeus in puborectalis, musculus puborectalis, se začenjata na notranjem delu sramnice in potekata proti križnici. Čedalje bolj se prepletata, dokler ne postaneta neločljivi. Mišica poteka okrog danke do trtice in spodnjega dela križnice. Puborektalna vlakna z zadnje strani ovijajo danko in postajajo del anorektalnega obroča. Mišica ojačuje medenično dno, premika trtični sklep in vzdiguje in stiska zadnjično odprtino. Oživčuje ga pudendalni živec od S2 do S4.

– mišica iliococcygeus, musculus iliococcygeus, mišica se začenja od sramnice in pa vse do sedničnih grč, iz povrhnjice, ki pokriva mišico notranjo mašilko kolčne line musculus obturatorius internus, in tvori horizontalno steno mišičja. Združi se z mišico pubococcygeus na prirastišču, to je pri trtici in spodnjem delu križnice. Mišica se razteza preko odprtine v zadnji strani medeničnega dna in daje podporo medeničnim organom, ki ležijo na njej. Mišica ojačuje medenično dno, premika trtični sklep, vzdiguje in stiska zadnjično odprtino. Oživčuje ga pudendalni živec od S2 do S4.

– mišica ishiococcygeus, musculus ishiococcygeus, poteka od sednične grče do trtice, spodnjega dela križnice in do medianega dela križnično – sedničnega ligamenta. Mišica meji na križnično – črevnično ovojnico. Oživčuje ga pudendalni živec od S2 do S4.

– mišica coccygeus, musculus coccygeus, poteka od sednične grče in površine križnično – sedničnega ligamenta do stranskih sten trtice z mejo s križnico. Prispeva k obliki medeničnega dna, katero podpira medenične organe, povleče trtico naprej po izločanju. Oživčuje ga veja sprednjega loka pudendalnega živca od S3 do S4.

– mišice pubococcygeus, puborectalis in iliococcygeus so skupno znane pod imenom mišica dvigalka zadnjika oz. musculus levator ani. Mišica poteka iz vsake strani spodnjega roba medeničnih kosti in se združi v sredini. Mišica fiksira medenične dele, zagotavlja protiuporo, katera veča trebušni pritisk in s tem sodeluje pri dvigovanju, kašljanju, izločanju, odvajanju in spolnem odnosu. Mišica ima prav tako funkcijo vaginalnega sfinktra. Oživčuje jo pudendalni živec od S2 do S4 ( Myles, 2009; Martini et al, 2006; Drake et al, 2005 ).

globoke-misice

Mišici ishiococcygeus in levator ani tvorita obliko medenične prepone. Med mišičnimi sloji in tudi nad in pod njimi so plasti medeničnih ovojnic. To ohlapno, zračno tkivo služi za zapolnitev prostorčkov med mišicami. Tkivo, ki zapolnjuje urogenitalni trikotnik, je znano kot trikotni ligament (Myles, 2009 ).

Telo perineja ali presredek leži vzdolžno ob zadnji meji perinealne membrane (Drake et al, 2005). Po obliki je podoben piramidi in je sestavljen iz mišic in vezivnega tkiva med vagino in danko in meri 4 cm v obe smeri. Vrh presredka, ki je najgloblji del, je sestavljen iz mišičnih vlaken mišice pubococcygeus, ki prehajajo skozi na tem delu. Glavni del presredka je sestavljen iz transverzalnih perinealnih mišic, ki se srečata v presredku in skupaj z mišico bulbocavernosus spredaj in analnim sfinktrom zadaj. Rekto- vaginalni septum, ki je povezan s kardinalnimi in sečnično- križnimi ligamenti, stabilizira presredek. Presredek je stabiliziran tudi s stranskimi vezmi perinealne membrane na sednično- sramnična loka. Zaradi zgornje in stranskih opor je presredek navzdol omejen. Kadar pa so te vezi razmaknjene, postane presredek bolj gibljiv in se tako lahko spušča (kar se dogaja med porodom) (Myles, 2009).

ŽIVĆEVJE MEDENIĆNEGA DNA 

Glavni somatski živec, ki oživčuje medenično dno, je pudendalni živec, ki izhaja iz križničnega pleksusa iz vej hrbtenjače od S2 do S4. Živec zapušča medenično votlino skozi veliki ishiatični foramen navzdol proti hruškasti mišici, poteka okrog križnično sedničnega ligamenta in nato vstopi v analnem trikotniku skozi manjši ishiatični foramen. Ko živec vstopi v predel perineja, leži na zunanji stranski steni ishio-analnega predela, med ovojnico, ki pokriva notranjo mašilko kolčnične line, v pudendalnem kanalu. Pudendalni živec ima tri velike glavne veje (Drake et al, 2005 ):

  • Spodnji rektalni živec oz. hemorrhoidalni živec. Prehaja skozi ovojnico pudendalnega kanala in se odcepi po sredini proti zunanjemu analnemu sfinktru in bližnjih delih mišice levator ani. Ta živec je prav tako glavni senzorični živec kože v analnem predelu.
  • Perinealni živec poteka v urogenitalni trikotnik in oživčuje vulvo, okoliške mišice in kožni predel vulve. Motorične veje oživčujejo skeletno mišičje v povrhnjih in globokih mišičnih plasteh. Najdaljši senzorični živec je dorzalni ustnični živec.
  • Dorzalni živec klitorisa, vstopa v globokih perinealnih plasteh. Poteka ob stranskih mejah perinealnih plasti, nato izstopi zgoraj skozi peinealno membrano tik ob simfizi, kjer oživčuje klitoris. Dorzalni živec je senzoričen in zraven klitorisa oživčuje še žleze (Drake et al, 2005).

Drugi somatski živci, kateri vstopajo v perinej so večinoma senzorični in zajemajo veje črevnično-ingvinalnega, genitalno-stegenskega in zadnjično-trtičnega živca. Oživčujejo pa tudi kožni predel na zgornjih notranjih straneh stegna (Drake et al, 2005).

Vegetativni živci vstopajo v perinej po dveh poteh. Postganglijonarni simpatiščni živci, ki oživčujejo kožo prehajajo v perinej ob pudendalnem živcu. To živčno nitje se združi z pudendalnim živcem in preko nemieliziranih povezav komunicira z njim. Povezuje medenične dele simpatičnih debel s sprednjo vejo križnično – spinalnih živcev. Živci, ki povzročajo erekcijo tkiv vstopajo povečini skozi globoke plasti perineja in izhajajo iz spodnjega hipogastričnega pleteža v medenični votlini. Nitje, ki stimulira erekcijo je parasimpatično in vstopa v hipogastrični pleksus skozi medenične splanhnične živce iz hrbtenjače od S2 do S4 (Drake et al, 2005).

Prispevek je iz diplomske naloge Matjaža Lebena – Epiziotomija in rekonstrukcija (2013), pod mentorstvom  asist. dr. Mihe Lučovnika in  somentorice Anite Prelec, dipl.m.s., Msc (UK), pred.