Gibanje oziroma gibalni razvoj je v zgodnjem obdobju življenja ključnega pomena za razvoj vseh človekovih funkcij (Sešek in Jereb, 2004). Gre za proces, s pomočjo katerega otrok pridobiva gibalne spretnosti in vzorce, kar je rezultat interakcije med genskimi in okoljskimi vplivi.

Vsak otrok je edinstven, razvija se skladno s svojo optimalno hitrostjo in po svojih zmožnostih. Več, ko ima dojenček možnosti, da vadi gibalne naloge, bolje se bo razvijal in postajal močnejši. Zato potrebuje čas in okolje za raziskovanje ter manipulacijo predmetov. Po mnenju mnogih avtorjev je največ, kar lahko naredimo za otrokov gibalni razvoj, zagotovitev naravnega gibalnega razvoja z optimalnim okoljem in čim manjšim omejevanjem le-tega (Papalia in sod., 2003).

Za zdravega donošenega dojenčka velja, da gre skozi znane faze razvoja. Dojenčkovo gibanje se začne po rojstvu spontano, s primitivnimi refleksi. Ti začnejo izginjati , ko dojenček dobi občutek za učenje gibalnih nalog z medsebojnim vplivom okolja in je za to dovolj zrel. Večina primitivnih refleksov tako izzveni do tretjega meseca dojenčkove starosti . Hkrati s spontanim celostnim gibanjem se že konec tretjega tedna starosti prične razvoj hotenih gibov. Gibalni razvoj poteka v določenem zaporedju, tj. od središča (trupa) telesa navzven in od glave navzdol, zgodi se instinktivno. Z drugimi besedami, dojenček bo najprej razvil kontrolo trupa, nato glave ter rok in nog. Gladki, ciljni in natančni gibi fine in grobe motorike zahtevajo usklajeno funkcioniranje senzorike, osrednjega živčevja in mišičnega sistema (Denckla, 1974).

gibanje1Obvladovanje glave je prva gibalna naloga (slika 1), ki jo dojenčki razvijejo. V prvih treh mesecih po rojstvu je pomembno, da dojenček zadrži sredinsko lego glave. Simetrijo telesa vzdržujejo v hrbtni legi tako, da sta roki v enaki poziciji na obeh straneh telesa. Vrat je dolg. Bradica se dotika prsnice. To je tudi znak, da asimetrični tonični vratni refleks počasi izginja. Ko leži na hrbtu in dviguje nogi navzgor, ga z igračko ali svojim obrazom pripravimo, da zadrži glavo v sredini in vzpostavi očesni kontakt. Če igračko premaknemo po strani, ji bo sledil s pogledom in se „ponesreči“ obrnil na bok.

Obračanje mora bi enako preko obeh bokov (slika 2). Na boku zadrži glavo in gleda v smeri obrata, pri čemer vrat še vedno ostaja „dolg“. Ne sme se obračati z ekstenzijo glave. Če pri obratu na trebuh roka ostane pod telesom, ga malo nagnemo na nasprotno stran, da jo bo lahko sam izvlekel.

gibanje2

V trebušnem položaju se dojenček najprej naslanja na komolce (slika 3 in 4). V opori na podlahteh se lopatici odmakneta narazen, navzdol in zarotirata navzven, kar omogoča disociacijo roke in obrat med supinacijo in pronacijo podlahti . Glava prehaja preko sredinske linije. Otroci s povišanim mišičnim tonusom v ramenskem sklepu in s slabo kontrolo trupa pogosto protestirajo v trebušnem položaju. Ker pa ima trebušni položaj odločilni pomen za plazenje, posedanje (opora na roke) in kobacanje je potrebno dojenčka večkrat na dan obrniti na trebuh za kratek čas. Če se maje sem in tja ter dviguje ritko od podlage, položimo svojo dlan na njegovo medenico. Tako bo bolje občutil podlago, se umiril in lažje naslonil na roki. Igračke naj bodo pred njim. Po potrebi roki, ki silita nazaj, popravimo v predročenje. Pri tem pazimo, da otroka ne vlečemo za podlahti ali zapestje, temveč roki raztegnemo od podpazduhe naprej. 

Kasneje se dojenček opreti na stegnjeni roki (slika 5 in 6), kar omogoča premik težišča proti ledvenemu delu, odpiranje dlani in njeno senzorično integracijo. Dojenček se nasloni na stegnjeni roki in lahko z eno roko poseže po igrački. Medenica je ves čas na podlagi. Pasenje kravic je pomembno tudi za razvoj prestreznih reakcij, raven hrbet oziroma za popolne vzravnalne reakcije in zaviranje simetričnega toničnega vratnega refleksa. Premikanje se začne v trebušnem položaju (slika 7), tako da sledi s pogledom igrački v eno stran. Nogo na isti strani pokrči (razbremenjena stran), na nasprotni stegne roko in nogo (obremenjena stran). Začuti prenos teže med levo in desno polovico telesa. Ne sme križati rok in posegati z obremenjeno roko. Iz amfibije se lahko obrne nazaj na hrbet ali pa se premika (pivotira) v eno stran. Pivotiranje mora bi enako kvalitetno v obe smeri.

Kmalu za pivotranjem začno z odrivanjem nazaj po podlagi. Pivotiranje, kotaljenje, visoka opora na rokah in potiskanje nazaj naj bi bila dokaj dolga faza (cca. 2–3 mesece) v razvoju, saj v tem času dojenček krepi mišice ob hrbtenici, katere kasneje otroku in odraslemu človeku služijo kot „steznik“ vse življenje. Zato je pomembno, da se otrok v tem obdobju ne uči statičnega sedenja.
gibanje3 gibanje4

Nekateri dojenčki se že pred dvigom oziroma odrivom z rok v sed začno plaziti naprej (slika 8). V položaju amfibije se stegujejo naprej proti igrački in se odrinejo od pokrčene noge. Ko se odrinejo, pokrčijo nasprotno nogo in se odrinejo od nje. Takšno plazenje po trebuhu je podobno premikanju vojakov po trebuhu. Pomembno je recipročno gibanje med levo in desno polovico telesa. Ne smejo se potegovati naprej samo z rokami oziroma se odrivajo le z eno in isto nogo. Če plazenje naprej ni pravilno, tudi ni zaželeno, ker vodi v pomanjkanje rotacij in asimetrijo!

gibanje5

 

Izredno pomembno je, da dojenčka spodbujamo, da se igra na boku (slika 9) ali da je zasukan čez našo nogo. Za kvalitetno gibanje so rotacije (zasuki v telesu) ključnega pomena.

 

 

Iz lege na trebuhu se po nekaj mesecih pivotiranja in odrivanja z rok začno dojenčki dvigovati v visoko stransko oporo (slika 10). Polaganje in dvigovanje spremenimo tako, da spodbujamo prehod iz ležanja na boku v stransko usedanje z odrivom spodnje roke in obratno pri polaganju. Na podlago ga položimo najprej na zadnjo plat, potem ga počasi nagibamo preko boka na podlago, kjer je zaželeno, da dojenček na isti bočni strani podstavi roko. Odrasli se uležemo na enak način.

 

 

Dojenček se obrne na bok, se dvigne na podlaket in nato odrine od dlani ter se usede v stransko sedenje z oporo (slika 11). Nekateri dojenčki se dvigujejo preko trebušnega položaja, tako da se postavijo v štirinožni položaj in se nato usedejo v stransko sedenje z oporo. V obeh primerih dojenček krepi globoko trebušno mišico oziroma celotni mišični steznik. Na začetku se opira na obe roki, zato mu takrat ne dovolimo posega po igračah (padel bo na nos). Kasneje se lahko z notranjo roko igra, na zunanjo se naslanja.

Če je šel čez vse predhodne faze razvoja, so njegove mišice že toliko močne, da se lahko z minimalno pomočjo usede in tudi sam sedi. Pomembno je, da zna dojenček prekini sedenje z zasuki v stransko sedenje, prehodom v štirinožno plazenje ali da se uleže preko boka. Sedenje ne sme bi statično, trdo, negotovo in dolgotrajno. Nogi morata bi sproščeni (lahko je ena skrčena in druga iztegnjena), ne preveč narazen in ne zelo iztegnjeni. Roki sta sproščeni in igra se z obema enakovredno. V sedu je dojenček aktiven v centru in ima ravno hrbtenico. Če se otrok začne sesedati in se na hrbtu pojavi grba, pomeni, da je otrok utrujen in je potrebno spremeni položaj. Ne silimo otroka v sedeč položaj in ga ne zalagamo z blazinami. Sedenje samo po sebi nima tako pomembne funkcije, kot jo ima sposobnost prehajanja med posameznimi položaji. Vse preveč je zasedenih otrok, zato danes ne učimo sedenja.

Dojenček prek igre prehaja v štirinožni položaj in se na mestu ziba naprej in nazaj (slika 12). Ko uskladi zibanje, se začne premika naprej. Štirinožno plazenje mora uskladi z usedanjem preko boka in sedenjem, ko pride do želene igrače (prehodi) (slika 13). Nujna je dobra opora na stegnjeni roki in zasuki v telesu za ustrezne prehode. Če ne učimo sedenja, je prehod v sedenje in v štirinožno plazenje skoraj sočasen. Nekateri otroci so tako dinamični, da jih sedenje še ne zanima, medtem ko prekobacajo celo stanovanje. Kobacanje je pomembno za pravilen položaj stopal, za sproščanje zategnjenih mišic trupa in odpiranje pesti, za razvijanje koordinacije, za obvladovanje prostora, za raziskovanje, za intelektualni razvoj … 

gibanje5gibanje6Ko otrok skobaca, se kmalu začne postavlja tudi na noge. Dojenček začne vstajati ob nizki opori (mamina noga) oziroma prileze do mame in kleči (slika 14). V klečanju mora biti medenica v ravni liniji z glavo in trupom, sicer so noge pri stoji zategnjene. Večkrat se potegujejo z obema rokama (ob previsoki opori) in zanemarjajo aktivnost nog (v posteljici, stajici). Lažje bo aktiviral nogi in hrbtenica še ne bo polno obrnjena, ker bo nagnjen naprej. Pravilno vstajanje pomeni, da je ena noga v kleče s težo na kolenu in druga na stopalu (slika 15). Ko vstane, se s stopalom odrine od podlage, pri čemer večina dojenčkove teže sprejme odrivna noga (slika 16).

Otroci lažje vstanejo in splezajo gor, kot pa se spustijo ali splezajo dol. V tem obdobju moramo poskrbeti za dodatno varnost pred padci. Pri spuščanju se začnejo najprej spušča preko zadnjice in šele kasneje prek koraka. Dojenčku, ki stoji in joka, ker se ne zna spusti , je potrebno pokazati , kako se lahko varno spusti na zadnjico (najbolje z zasukom na eno stran). V fazi vstajanja je pomembno, da dojenček ponavlja vstajanje/ spuščanje čim večkrat, ker s tem izboljšuje ravnotežje v stoje. Za varno spuščanje so nujne dobre prestrezne reakcije, ki jih mora osvoji že v fazi usedanja. Ko dojenček obvlada vstajanje in spuščanje, se začne premika ob opori v levo in desno stran. Najprej ob ravnih linijah, nato v kote in okoli vogalov. Sledi prestopanje med dvema oporama. Ko so bolj stabilni, lahko potiskajo oporo pred seboj (stol, koš, škatlo …) in gredo v prostor (slika 17). Začnejo se naslanja s trebuhom na oporo in se igrajo z obema rokama. Ko začutijo, da so dovolj stabilni, se spustijo in samostojno stojijo.

Več kot premaga različnih ovir v tem obdobju, in daljša kot je faza kobacanja, vstajanja ter prestopanja (pri zdravem otroku), bolj samozavestno in stabilno bo obvladal hojo. V tem obdobju je zaželeno, da uporabljamo „ovire“ (blazine, stabilne klopce, škatle, stopnice ter nižja otroška igrala) iz okolice in mu omogočimo, da raziskuje in rešuje gibalne probleme.

Otroka ne naučimo hoditi , temveč shodi sam. Ko otrok začuti , da je stabilen in si upa, bo shodil. Vodenje v hojo je nesmiselno tako za tistega, ki vodi, kot za otroka, ki je voden. Vodenje za roki sili otroka v ekstenzijo in posledično hojo po prstih, nestabilnost, odsotnost prestreznih reakcij in psihično odvisnost. Ko shodi sam, ima roki pred seboj pripravljeni za morebitni padec. Na začetku je hoja širokotirna z visoko prežo rok. Dokler otrok ne shodi, naj ima mehke copatke, nogavičke z »bremzicami«, ki ne mo jo plazenja in presedanja čez stopalo. Za prve korake je potrebno kupi čevelj, ki ima raven notranji del (brez podpornikov medialnega loka) in je tako mehak, da ga z lahkoto zmečkamo v dlani. Poletu naj bo čim več bos.

Nekateri vstajajo v prostor pred samostojno hojo, spet drugi po tem, ko so že shodili. Osnova je predhodno poizkušanje “medveda” ali “slona”, ki ga delajo že pred štirinožnim plazenjem. Lahko se na ta način tudi premikajo. Takšno premikanje se imenuje „medvedja hoja“, saj tako kot medved otrok stopa na celo stopalo. V tem položaju se raztegne več mišic trupa in nog, ki so pri normalnem odraslem najpogosteje skrajšane. Potem, ko je samostojno shodil, je pred njim nov svet, ki ga mora osvoji . Z ravnih površin bo prešel na travnate, gozdne, kamnite, zavite, strme, snežne. Na vsaki novi podlagi in pri vsaki novi oviri bo ponavljal, preizkušal, raziskoval in razvijal ne samo gibalnega razvoja, ampak tudi čustvenega, socialnega, intelektualnega …

KO GIBALNI RAZVOJ NE GRE TAKO KOT BI ŽELELI…

Da bo otrok pravilno sledil zgoraj navedenim fazam, so nujni pogoj dovolj razvite mišice trupa. Govorimo o mišicah, ki ležijo tik ob hrbtenici in dajejo trupu stabilnost. Na gibalni razvoj dojenčka v veliki meri vpliva tonus (tj. osnovna napetost) omenjenih mišic. Če je napetost teh mišic zadovoljiva, bo otrok najverjetneje samodejno prehajal iz faze v fazo. V veliko primerih pa je tonus mišic trupa oslabljen. „Ohlapnost“ trupa je lahko bodisi podedovana (v večini primerov) ali pa povzročena s strani različnih dejavnikov (npr. nedonošenost, visoka količina bilirubina po rojstvu itd.). V tem primeru gre za minimalne možganske disfunkcije, ki vplivajo tudi na zmanjšan tonus mišic trupa.

Dojenček z zmanjšanim tonusom v trupu se lahko odzove na več načinov. Nekateri dojenčki bodo tako v celo „ohlapni“, s slabo kontrolo glave, rok in nog. Nekateri dojenčki zmanjšan tonus v trupu kompenzirajo s hipertonusom ramenskega in medeničnega obroča. To pomeni, da zategujejo roke ali noge ali vse okončine, pri čemer je trup še vedno ohlapen. Nadalje so lahko dojenčki z zmanjšanim tonusom v trupu v celo napeti .

Različne skupine dojenčkov z zmanjšanim tonusom v trupu se na gibalni razvoj lahko odzovejo zelo različno. Skupno jim je le to, da si faze gibalnega razvoja najverjetneje ne bodo sledile tako, kot bi si želeli ali pa bodo časovno daljše (kar z vidika gibalnega razvoja ni nič narobe), vendar bodo na koncu (če ni centralni živčni sistem preveč poškodovan) vsi shodili. Torej bo njihov cilj enak kot pri otrocih z normalnim mišičnim tonusom trupa, le kakovost gibanja in drža telesa bo drugačna – slabša, manj funkcionalna.

Otroci, ki so v celo „mehki“, se bodo kasneje začeli obračati . S težavo bodo pasli kravice v visoki opori ter se verjetno nekoliko kasneje usedli, skobacali in shodili. Vendar ta skupina dojenčkov ni tako ogrožena, kar se če zaporedja gibalnih faz, v kolikor bo zagotovljen naraven prostor – ravna podlaga. Problematično je, ko se omenjene dojenčke prehitro poseda, se mu odvzame 2–3 mesce za učenje odriva in krepitev globokih mišic trupa. Nekateri dojenčki se kaj hitro prilagodijo zahtevam iz okolja, torej bodo prej osvojili sedenje in sočasno postali statični v gibanju. Ne bodo upali v prostor, njihova drža trupa pa bo na ta način trpela. Večkrat so pri tej isti – kasneje odrasli populaciji, pogoste bolečine v križu, kolenih ali slaba telesna drža in posedanje stopalnega loka.

Dojenčki iz tretje skupine bodo v svojem razvoju hiteli. Ta skupina je najbolj rizična pri pravilnem sosledju gibalnih faz in bi večkrat rabili lažjo dodatno pomoč s strani okolja. Če tak dojenček dobi priložnost za sedenje, bo kaj hitro preskočil fazo kobacanja. Hitro bo shodil, njegova kvaliteta gibanja pa bo zelo slaba. Pri hoji večkrat pada, lahko se tudi težje uči gibalnih vaj. Tak dojenček brez pomoči okolja največkrat zelo hitro shodi.

Dojenčki z ohlapnim trebuhom ter napetim ramenskim in medeničnim obročem različno sledijo gibalnim fazam. Nekateri jim normalno sledijo, vendar z zaostankom. Na drugi strani pa so dojenčki, ki začnejo vstajati , še predno se vsedejo. Značilno za to skupino dojenčkov so izrazito slabe prestrezne reakcije, ki jih opazimo tudi kasneje v predšolski dobi. Kvaliteta grobe motorike pa ni nujno vedno slaba oziroma je zelo odvisna od pravilnega gibalnega razvoja v prvem letu življenja.

Pri dojenčkih z znižanim tonusom v trupu je vpliv okolja zelo pomemben. Če bo tak dojenček imel možnost razvoja v naravnem okolju oziroma na čim bolj ravni čvrsti (ne preveč mehki) podlagi, bo imel več možnosti za normalen razvoj. Danes se vse preveč uporablja pripomočke, ki omenjene skupine dojenčkov v razvoju destimulirajo. Uporaba raznih pripomočkov, kot so kengurujček, fredov obroč, gugalnik itd. dojenčka omeji v rotacijah, ki so nujne za stabilizacijo trupa. Poleg tega se dojenček z znižanim tonusom v trupu prilagodi omenjenim pripomočkom, tako da se v ramah in medenici še bolj „zategne“, hkrati tako še težje dosega normativne gibalne faze.

Starši naj ne bi dojenčka silili v gibalne faze, za katere sam še ni zrel. Tako se dojenčka ne posede, dokler se le–ta ne zna usesti sam. Podobno je s hojo. Vsak mesec dlje, ko dojenček kobaca oziroma še vztraja v tej fazi, je pomemben dejavnik za razvoj globokih trebušnih mišic. Več časa ko si bo vzel dojenček za vse gibalne faze, bolj temeljito jih bo predelal, manj bo imel kasneje težav v življenju z držo in motoriko.

Normalni telesni razvoj otroka Vir

avtorici: mag. Petra Durjava Lajevec,dipl. fiziot., RNO terapevtka
dr. Živa Kalar, dipl. fiziot., RNO terapevtka

NIJZ, julij 2016

Gradivo je bilo pripravljeno v okviru projekta »Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakost v zdravju«
s krajšim nazivom »Skupaj za zdravje«, ki ga so financira Norveški finančni mehanizem in ga v sodelovanju s številnimi notranjimi in zunanjimi sodelavci s področja preventive vodi Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ).