Pomen univerzalnega presejanja nosečnic za odkrivanje kolonizacije s streptokokom skupine B za preprečevanje neonatalnih okužb

Izvleček

Uvod:Bakterijske okužbe predstavljajo pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti novorojenčkov po svetu. Streptokok skupine B, ki je po gramu pozitivna bakterija, je eden od povzročiteljev invazivnih neonatalnih okužb. Prvi pogoj, da pride do okužbe pri novorojenčku, je kolonizacija matere s streptokokom skupine B. Namen prispevka je pregledati domačo in tujo literaturo o posledicah, ki lahko nastopijo ob okužbi ploda/novorojenčka s streptokokom skupine B kolonizirane mame, s poudarkom na univerzanlnem presejanju nosečnic.Prav tako želimo analizirati podatke iz Nacionalnega perinatalnega informacijskega sistema, o  presejanju za kolonizacijo s streptokokom skupine B v nosečnosti.Metode dela:Uporabili smo deskriptivno metodo dela. Pregledali ter preučili smo domačo in tujo literaturo s področja kolonizacije s streptokokom skupine B v času nosečnosti in med porodom. Uporabili smo 19 člankov, ki so ustrezali kriterijem iskanja. V drugem delu smo uporabili sekunardno analizo podatkov iz Nacionalnega perinatalnega informacijskega sistema. Rezultati:Okužba s streptokokom skupine B se pri novorojenčku najpogosteje kaže s klinično sliko pljučnice, meningitisa in/ali sepse. Trenutno obstajajo trije pristopi za preprečevanje zgodnjih neonatalnih seps: antibiotična profilaksa na podlagi dejavnikov tveganja, univerzalno presejanje za kolonizacijo s streptokokom skupine B v nosečnosti in intrapartalno presejanje. Še nekaj let bomo morali počakati na možnost preprečevanja okužb s cepivom proti streptokoku skupine B. Delež presejanih nosečnic pri nas z leti narašča, kar kaže na vse večje zanimanje slovenskih nosečnic za presejanje. Razprava:V slovenskem prostoru trenutno presejanje za kolonizacijo s streptokokom skupine B ne spada v nabor obveznih diagnostičnih preiskav prenatalnega varstva. V naslednjih letih bomo morali povečati delež porodnic z dejavniki tveganja, ki bodo prejele obporodno antibiotično zaščito, ali pa uvesti univerzalno presejanje nosečnic za streptokok skupine B. S tem bomo lahko preprečili hude okužbe novorojenčka ali celo smrt. Za opredelitev vpliva obporodne antibiotične profilakse na pojavnost kroničnih bolezni v odrasli dobi pa bodo potrebne dodatne raziskave.  

Ključne besede: nosečnost, neonatalne okužbe, streptokok skupine B, presejanje, mikrobiom.  

ABSTRACT

Introduction: An important cause of morbidity and mortality of newborns all over the world are bacterial infections. One of the causative agents of invasive neonatal infections is Streptococcus Group B, which is a Gram-positive bacterium. With literature review wepresent the current knowledge of colonisation with the streptococcus group B during pregnancy and childbirth and its impact on the newborn. At the same time, we want to analyze the data of SGB from the National Perinatal Information System.Methods:We used descriptive method and secondary analysis. A literature review of Slovenian and English literature in the field of maternal colonisation and neonatal infection with Streptococcus Group B has been undertaken. We focused mainly on colonisation during pregnancy and during labour and how to prevent this. We used 19 articles. Results:In reviewing the literature, the author found that the most common neonatal Streptococcus Group B infections include pneumonia, meningitis and / or sepsis. The first condition for infection in the newborn is the colonisation of the mother with Streptococcus Group B. There are currently three approaches to preventing early neonatal sepsis: antibiotic prophylaxis based on risk factors, universal screening for Streptococcus Group B carriers in pregnancy and intrapartial screening. The fourth option – vaccination against Streptococcus Group B will probably be available for clinical practice in the near future. Detection of colonised pregnant women is very important for further treatment. In pregnant women who are positive for Streptococcus Group B, the antibiotic is applied during labour. Interest for screening during pregnancy in Slovenia is increasing. Discussion:Prevention as well as early detection, diagnosis and treatment are crucial in preventing neonatal mortality and morbidity due to invasive Streptococcus Group B infections. In Slovenia, screening for Streptococcus Group B is not yet part of routine prenatal care. In the following years a national consensus on either a more stringent implementation of a risk-based approach or introduction of universal prenatal Streptococcus Group B screening will have to be reached.

 Keywords: pregnancy, neonatal infections, streptococcus group B, screening, microbiom.

Uvod

Pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti novorojenčkov po svetu predstavljajo bakterijske okužbe. Eden od povzročiteljev invazivnih neonatalnih okužb je SGB (streptokok skupine B, angl. StreptococcusGroup B) (Lasič et al., 2017). Streptococcus agalactiaeali SGB je po Gramu pozitivna bakterija, ki se razporeja v verižice (Verani et al., 2010; Seme, 2002). Številni avtorji so mnenja, da je SGB prisoten kot del normalne flore ženskega spolnega trakta pri 10–40 odstotkih žensk (Patras et al., 2015; Fabjan Vodušek et al., 2015; Robson et al., 2014; Muller-Vranješ et al., 2011; Rajagopal, 2009; High et al., 2005; Davies et al., 2004). Kolonizacija s SGB je prvi pogoj za prenos bakterije z matere na plod med porodom (Roca et al., 2017). Ali je ženska kolonizirana s SGB potrdimo z odvzemom brisa spodnje tretjine nožnice in brisom zadnjika (Money, Allen, 2016; Verani et al., 2010). Mikrobiološka diagnostika temelji na kombinaciji obogatene kulture in molekularnega testiranja. V primeru pozitivnega izvida lahko z IAP (Intrapartumska antibiotična profilaksa) preprečimo, da bi ob predčasnem razpoku plodovih ovojev in/ali med porodom prišlo do kolonizacije in posledično okužbe novorojenčka (Maraspin Čarman, Lah, 2014; Mladenović et al., 2008). Diagnostika je pomembna, saj lahko okužba s SGBpri novorojenčku pusti posledice. Ena od takšnih posledic je zgodnja neonatalna sepsa, ki se pojavi v prvih 72 urah življenja (Vornhagen et al., 2017; Bratanič, Paro Panjan, 2014, Verani et al., 2010).Posledice vertikalnega prenosa SGB z matere na plod/novorojenčka in posledično okužba ploda/novorojenčka sta poleg sepse lahko tudi pljučnica in meningitis. Pozne SGB okužbe (ki se pojavijo > 72 h po porodu) niso posledica prenosa SGB z matere na plod/novorojenčka med porodom in jih z IAP ne moremo preprečiti. Pozne SGB okužbe so npr. pljučnica, celulitis, osteoartritis in meningitis (Nosan et al., 2016; Bratanič, Paro Panjan, 2014; Verani et al., 2010). Za uspešno preprečevanje bolezni morajo biti ukrepi posebej usmerjeni in naj bi imeli minimalno škodljive učinke na razvoj mikrobioma pri novorojenčku. Trenutno se strategije osredotočajo na preprečevanje prenosa SGB med porodom z uporabo antibiotikov. Poleg morebitnega negativnega učinka na mikrobiom je težava z IAP tudi povečevanje odpornosti bakterij proti antibiotikom (Castor et al., 2008).

V ginekoloških ordinacijah so zaposlene tudi babice in so med prvimi, ki stopijo v stik z nosečnico, zato je pomembno, da vsaki nosečnici svetujejo o preiskavah, ki so potrebne za čimprejšnje diagnosticiranje rizičnih nosečnosti. Svetovale naj bi o osebni in spolni higieni ter pomembnosti izogibanja stiku z okuženimi osebami. S porodnicami, ki so kolonizirane s SGB, se babica prav tako srečuje v porodni sobi. Njena vloga je prizadevanje za učinkovito higieno, spremljanje stanja in opazovanje porodnice ter upoštevanje protokolov glede dajanja IAP. Prav tako je opazovanje, spremljanje stanja otročnice in novorojenčka ter pozornost na nenadni pojav simptomov in znakov okužbe pri novorojenčku pomembno na poporodnih oddelkih in intenzivni neonatalni enoti (Robson, Waugh, 2012; Železnik et al., 2008). Nosan in sodelavci (2016) navajajo, da neprepoznavnost zgodnjih in poznih okužb lahko vodi do neprimernega zdravljenja, kar povečuje stopnjo neonatalne obolevnosti in umrljivosti.

Namen prispevka je pregledati domačo in tujo literature na temo SGB. S pregledom literature želimo predstaviti posledice, ki lahko nastopijo pri okužbi novorojenca s SGB, pomembnost univerzalnega presejanja nosečnic in ugotoviti spremembe deleža slovenskih nosečnic, ki so bile presejane za kolonizacijo s SGB od leta 2013 do 2017.

Metode

V prvem delu je bila uporabljena deskriptivna ali opisna metoda raziskovanja, s pregledom strokovne in znanstvene domače in tuje literature. Pri iskanju literature smo si pomagali s podatkovnimi bazami: CINAHL, PubMed, DiKUL, COBISS in Google Učenjak ter z knjižnico Zdravstvene fakultete in mestnimi knjižnicami. Kriteriji pri ocenjevanju ustreznosti pregledane literature so bili: aktualnost, strokovnost in ustreznost. Uporabljene so bile naslednje ključne besede: nosečnost, neonatalne okužbe, streptokok skupine B, presejanje, mikrobiom. Vir za strokovne in znanstvene članke je literatura v slovenskem in angleškem jeziku, ter en vir v srbskem jeziku. S pomočjo sekundarne analize podatkov smo analizirali podatke iz NPIS – a, v katerega se beleži tudi presejanje za kolonizacijo s SGB v nosečnosti. Ugotoviti smo želeli, kolikšen delež nosečnic v Sloveniji je bil med leti 2013 in 2017 presejan za nosilstvo SGB. V prispevku smo relevantno literaturo omejili od leta 2012, ko se je začelo presajanje za Streptokok skupine B v Sloveniji. Ker se v tujini že dalj časa izvajajo raziskave z vidika kolonizacije s SGB, smo uporabljali tudi starejšo literaturo, od leta 1979 naprej. Za pregledni članek smo uporabili 19 člankov, do katerih smo imeli dostop do celotnih besedil in so po izvlečku in vsebini ustrezali iskalnim kriterijem, skupaj pa 32 virov.

Rezultati

Na osnovi podatkov NPIS – a (NPIS, 2018) smo ugotovili, da presejanje nosečnic z leti narašča. Leta 2013 je bilo presejanih le 8,4 odstotkov nosečnic, nato vsako leto pogostnost presejanja naraščala tako, da je v letu 2017 bil odstotek presejanih nosečnic 19,6. Vsako leto lahko vidimo cca 3 % več presejanih žensk. K povečanemu odstotku presejanih nosečnic ne vpliva uvedba univerzalnega presejanja, temveč število samoplačnic. Število nepresejanih nosečnic še vedno ostaja višji od 80%.  Iz tabele pa je vidno tudi, da z leti upada število rojstev. Podrobnejši podatki so prikazani v tabeli 1.

Tabela 1: Presejanje za Streptokok skupine B (SGB) v Sloveniji v letih 2013 – 2017.

Leto rojstva Presejanje SGB
Da ne Skupaj
2013 1724 18911 20635
8,4% 91,6% 100,0%
2014 2369 18242 20611
11,5% 88,5% 100,0%
2015 2705 17298 20003
13,5% 86,5% 100,0%
2016 3282 16524 19806
16,6% 83,4% 100,0%
2017 3873 15853 19726
19,6% 80,4% 100,0%

Povprečni delež presejanih nosečnic za SGB se razlikuje tudi med slovenskimi porodnišnicami. Nova gorica daleč presega ostale porodnišnice po Sloveniji, med tem ko imajo najmanj presejanih žensk v Kranju, takoj za njim pa sledijo Jesenice in Izola. Tudi Maribor, kot Univerzitetni klinični center preseneča z nizkim odstotokom presejanih nosečnic. Slika 1 prikazuje delež presejanih nosečnic po posameznih porodnišnicah v letih 2013 – 2017.

Slika 1: Povprečni delež presejanih nosečnic po posameznih porodnišnicah v letih 2013 – 2017.

Razprava

Poudariti je potrebno, da univerzalno presejanje za SGB ni del rutinskega predporodnega varstva le na slovenskem področju, ampak tudi v nekaterih drugih državah, na primer v Veliki Britaniji (Kean et al., 2014; Ur L RS 33, 2002). Vendar po podatkih mednarodnega združenja ginekologov in porodničarjev (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) vse več držav, predvsem v industrijsko razvitem svetu, uvaja univerzalno presejanje za kolonizacijo s SGB (Le Doare et al., 2017). Trenutno tudi v Sloveniji poteka razprava o upravičenosti uvedbe tega presejanja v naše predporodno varstvo. Pri izračunih stroškovne učinkovitosti bo potrebno upoštevati vse večji delež najverjetneje samoplačniško presejanih nosečnic (podatki NPIS). Pri izračunu stroškov IAP v trenutnem sistemu ne smemo upoštevati le deleža nosečnic z dejavniki tveganja, ampak tudi skoraj petino presejanih nosečnic izven rutinsko predvidenih preiskav v nosečnosti. Uvedba univerzalnega presejanja za SGB pri nas je najverjetneje upravičena tudi iz strokovnega vidika. Tako bodo odvzemi brisov, mikrobiološki izvidi in ukrepi v porodnih blokih poenoteni ter bomo lahko znižali incidenco zgodnjih invazivnih okužb, izzvanih s SGB. Z uvedbo univerzalnega presejanja se strinjajo številni avtorji (Cho et al., 2017; Lasič et al., 2017; Ji et al., 2017; Lučovnik et al., 2016; Steer, 2013). V državah, kjer se je uvedlo univerzalno presejanje nosečnic, se je znatno znižalo tveganje za nastanek zgodnje sepse pri novorojenčku, ki jo povzroča SGB, v primerjavi s presejanjem na osnovi dejavnikov tveganja (Fister, Lah, 2017; Schrag, Verani, 2013; Van Dyke et al., 2009; Phares et al., 2008; Schrag et al., 2002). V ZDA se je po uvedbi univerzalnega presejanja umrljivost po okužbi s SGB zmanjšala za 80 odstotkov (Steer, 2013). Univerzalno presejanje nosečnic se je leta 2012 začelo tudi na Tajvanu. Cho in sodelavci (2017) so v svoji raziskavi ugotavljali stopnjo kolonizacije s SGB in spremembe stopnje okužb novorojenčkov med letoma 2011 in 2016. Ugotovili so 71 odstotno stopnjo presejanja, kolonizacija je bila 22,6 odstotna. Pomembna ugotovitev raziskave je, da se je po uvedbi univerzalnega presejanja znižala stopnja okužbe novorojenčkov iz 1,1–1,6 ‰ na 0,6–0,7 ‰. Ma in sodelavci (2017) so ugotavljali, kako uvedba univerzalnega presejanja vpliva na razširjenost kolonizacije s SGB in zgodnji začetek bolezni oziroma okužbe pri novorojenčku. Po treh letih raziskovanja so ugotovili, da se je po uvedbi univerzalnega presejanja pojavnost zgodnje okužbe zmanjšala kar za 75 odstotkov. Po enemu letu presejanja se je incidenca zgodnje okužbe zmanjšala. S tem se strinjajo tudi Brown in Denison (2018), vendar dodajajo, da so v okoljih, v katerih se izvaja univerzalno presejanje, nosečnice bolj izpostavljene antibiotični profilaksi med porodom. Kljub temu da je potreba po univerzalnem presejanju velika, trenutno z upoštevanjem strokovnih priporočil za IAP zdravstveni delavci naredimo zelo veliko za preprečevanje nastanka okužb pri novorojenčku.

Zaključek

Sepsa je eden od najpogostejših vzrokov za neonatalno umrljivost v Sloveniji. Devetdeset odstotkov neonatalnih seps predstavljajo zgodnje sepse, ki se pojavijo v prvih dneh po rojstvu, in so posledica prenosa bakterij z matere na otroka med porodom. Najpogostejši povzročitelj zgodnjih neonatalnih smrti je SGB. Presejanje nosečnic za kolonizacijo s SGB je najučinkovitejši način preprečevanja zgodnjih neonatalnih SGB seps. Trenutno presejanje za SGB še ni del rutinskega predporodnega varstva v Sloveniji. Z našo analizo podatkov NPIS smo ugotovili, da je kljub temu delež presejanih nosečnic pri nas iz leta v leto večji, kar kaže na vse večje zanimanje slovenskih nosečnic za SGB presejanje. Zanimivo bi bilo pogledati, koliko otrok presejanih mater, ki so imele kolonizacijo s streptokokom skupine B, je imelo neonatalno okužbo, ki jo je povzročila okužba s SGB. Potrebne so dodatne raziskave za opredelitev vpliva obporodne antibiotične profilakse na pojavnost kroničnih bolezni v odrasli dobi.

 

Več si lahko preberete v diplomskem delu: Kolonizacija s streptokokom skupine B med nosečnostjo in porodom : diplomsko delo
Mančić, Marija (avtor), Lučovnik, Miha (mentor), Pavel, Nastja (komentor)

 

Foto