Poškodbe presredka

Najpogostejše spontane poškodbe, ki jih utrpijo porodnice, so raztrganine perineja. Raztrganina presredka (lat. ruptura perinei) je poškodba presredka, do katere pride spontano pri porajanju ploda skozi nožnico proti izhodu. Poškodbe so posledica sil, ki jih izvaja plodova glavica ob koncu druge porodne dobe na notranji del perineja. Perinej se običajno poškoduje na mestu, kjer je tkivo najtanjše, kar pomeni, da je velika večina poškodb usmerjena proti analnemu sfinktru (Čeh, 2011). Vzroki za nastanek raztrganin presredka so (Lee in Mc Kay-Moffat, 2006): neraztegljiv in neelastičen presredek; visok presredek; brazgotinast presredek zaradi predhodne epiziotomije; večje poškodbe mehke porodne poti pri predhodnem porodu; pogosta vnetja nožnice (kolpitisi), zaradi katerih nožnična sluznica postane občutljivejša; velik plod (plod, ki tehta 4000 g in več); zastoj poroda pri ramenih; hiter porod (lat. partus precipitatus) in prehitro porajanje plodove glavice čez presredek; nepravilno vodenje druge porodne dobe (prehitro tiščanje ploda navzdol, pritiskanje na fundus maternice z željo po čimprejšnjem dokončanju poroda itd.); pretirana masaža presredka med porodom; instrumentalno dokončan vaginalni porod (pogosto so tovrstne raztrganine združene z epiziotomijo); porod v pokončnem položaju (čepe, sede, na vseh štirih itd.), pri katerem pa gre v večini primerov za manjše poškodbe sluznice nožnice, poškodbe presredka I. in II. stopnje, pretežno pa tudi za poškodbe malih sramnih ustnic in predela okoli klitorisa; vaginalni porod dvojčkov in porajanje ploda v medenični vstavi; malprezentacije (nepravilne drže plodove glavice med porajanjem, kot so: temenska, obrazna vstava, okcipito-posteriorna drža glavice), saj se pri tovrstnih držah plodova glavica poraja v največjem obsegu. Lewis, Williams in Rogers (2008, cit. po Čeh, 2011) opisujejo, da so glavni dejavniki tveganja za večjo poškodbo perineja zraven že naštetih tudi prvorodnost in inducirani porodi. Gaskin (2007) navaja, da je manj raztrganin presredka pri porodih na domu.

  Stopnje raztrganin presredka

Enotne klasifikacije raztrganin presredka ni. Glede na različne klasifikacije in po obsegu poškodbe delimo raztrganine presredka na tri, štiri ali pet različnih stopenj.  Marc in Toglia (2009) delita poškodbe presredka na štiri osnovne stopnje s posameznimi podstopnjami:

  • poškodba presredka I. stopnje: vključuje poškodbo frenulum labiorum pudendi, kožo presredka in sluznico vagine, brez fascije in mišice;
  • poškodba presredka II. stopnje: vključuje poškodbo kože perineja in mišic medeničnega dna (zato nekateri avtorji v to kategorijo uvrščajo tudi epiziotomijo);
  • poškodba presredka III. stopnje: kot poškodba II. stopnje s pridruženo poškodbo analnega sfinktra. Glede na obseg poškodbe analnega sfinktra je poškodba tretje stopnje razdeljena na tri podstopnje:
    • poškodba 3 a – manj kot 50 % poškodovanega zunanjega sfinktra anusa;
    • poškodba 3 b – več kot 50 % poškodovanega zunanjega sfinktra anusa;
    • poškodba 3 c – poškodovan je tudi notranji analni sfinkter;
  • poškodba presredka IV. stopnje: poškodba III. stopnje in v celoti pretrgan analni epitelij.

Zelo natančna klasifikacija poškodb perinealnega področja je klasifikacija Vicky Chapman (2008), ki deli perinealne poškodbe v anteriorne in posteriorne. Posteriorne poškodbe so enako klasificirane, kakor sta jih klasificirala Marc in Toglia (2009). Med anteriorne poškodbe perinealnega področja pa Chapmanova (2008) prišteva poškodbe malih in velikih sramnih ustnic, poškodbe anteriornega dela vagine, poškodbe v področju uretre in klitorisa. V praksi je anteriorne poškodbe perinealnega področja pogostokrat moč videti ob intaktnem presredku.

Primerjava epiziotomije z raztrganino presredka

Zagovorniki epiziotomije trdijo, da epiziotomija preprečuje raztrganine presredka III. in IV. stopnje ter z njimi povezano kasnejšo urinsko in fekalno inkontinenco (Pajntar in Antolič Novak, 2004). Robinson (2009) je mnenja, da epiziotomija preprečuje raztrganine pri izhodnih porodniških operacijah (npr. vakuumski ekstrakciji); omogoči lažje šivanje in celjenje zaradi ravnih robov rane; ohranja podporo mišic medeničnega dna; preprečuje poškodbe novorojenčka (zlasti kranialne poškodbe pri prezgodaj rojenih novorojenčkih in poškodbe pri makrosomnih novorojenčkih pri zastoju poroda pri ramenih) in s tem preprečuje nastanek cerebralne paralize; preprečuje zastoj poroda pri ramenih; skrajša drugo porodno dobo in s tem obvaruje otroka pred distresom, žensko pa pred dodatnim naporom.

Nasprotniki so večino naštetih argumentov že ovrgli (Drglin, 2003; Wagner 2008). Drglin (2003, 187) nas v knjigi Rojstna hiša – kulturna anatomija poroda seznani z mnogimi študijami, ki zavračajo rutinsko in prepogosto uporabo epiziotomije. Tako na primer piše, da epiziotomija ni manj boleča kot raztrganina. Bolečina se po epiziotomiji vedno pojavi, najsi gre za hudo ali zmerno bolečino, in pri 85 % žensk se po porodu zaradi nje pojavi potreba po analgetičnih sredstvih. Porod povzroča boleč perinej in ni še ugotovljeno, ali je epiziotomija bolj boleča kot spontane raztrganine ali manj. Po epiziotomiji so lahko anatomski rezultati nezadovoljivi, na primer za to, ker je prerez zašit pretesno, asimetrično, premalo tesno ali netočno (to opisujejo nekatere študije), kar pomeni, da epiziotomije nikakor ni laže zašiti kot raztrganino. Znanstvena literatura ne daje jasnega odgovora na vprašanje, ali so dolgotrajnejši anatomski rezultati boljši z epiziotomijo ali brez nje. Boleč spolni odnos po epiziotomiji v porodniški literaturi redko omenjajo, vendar študije kažejo, da je zelo pogost. Epiziotomije se lahko okužijo, pri čemer je višja možnost nastanka infekcij. Epiziotomije ne preprečujejo porodnih poškodb ali možganskih poškodb ploda. Wagner (1994, cit. po Drglin, 2003) poudarja, da ni dokazov, da bi v primeru, ko druga porodna doba dobro napreduje in je stanje matere in otroka zadovoljujoče, morali uporabiti zgornjo časovno mejo, do katere je upravičeno počakati z različnimi tehnikami skrajševanja poroda (tudi z epiziotomijo). Uporabo takih meja bi morali opustiti. Epiziotomija poveča izgubo krvi, zaradi nje lahko pride do vaginalnega prolapsa, nastanejo lahko fistule, abscesi in hematomi. Po mnenju Wagnerja (ibid.) epiziotomija ne varuje pred prolapsom maternice, kot so nekateri domnevali. Vzrok za manjše število teh težav je prej pripisati manjšemu številu otrok, ki jih rodi povprečna ženska v sodobnem času (Drglin, 2003).

Epiziotomija lahko pusti tudi psihične posledice (Mivšek, 2012a). Okrnjena je lahko samopodoba žensk, zato nekateri avtorji sugerirajo, med njimi tudi Kitzinger (2006, cit. po Mivšek, 2012a) in Wagner (2009), da je masovna uporaba epiziotomije na nek način spolno pohabljanje žensk, s čimer je Wagner leta 2009 dodobra pretresel slovensko javnost in predstavnike zdravniške stroke. Prerez presredka pomeni za številne ženske dolgotrajne neprijetnosti: bolečine, preden se zaceli, posebno drugi ali tretji dan po prerezu se lahko pojavi edem, ženska težko hodi in sedi, presredek jo zaboli, če kašlja, kiha ali odvaja (Drglin, 2003). Celjenje epiziotomijske rane je bolj boleče in dolgotrajnejše kot celjenje raztrganine. Prerez presredka povzroča bolečino v poporodnem obdobju, ki včasih traja tedne ali mesece, ter disparevnijo (Holmes in Baker, 2006). Zaradi bolečine je okrnjeno navezovanje stikov z otrokom, dojenje in spolno življenje ženske (Kitzinger, 2006, cit. po Mivšek, 2012a).  Raztrganine I. in II. stopnje (do 2 cm) se celijo hitreje in manj boleče kot epiziotomija. Nekateri trdijo, da hujše raztrganine, ki prizadenejo tudi sfinkter anusa, lahko puščajo ženski hude posledice – predvsem fekalno inkontinenco, in zato je razlog, da bi se tem raztrganinam ognili, najpogostejša indikacija za epiziotomijo, vendar pa je eden od pomembnih povzročiteljev fekalne inkontinence tudi epiziotomija sama (WHO, 2003, cit. po Mivšek, 2012a), saj je dokazano, da je epiziotomija povezana z večjim odstotkom raztrganin III. in IV. stopnje (WHO, 2003). Drglin (2003) nas seznani tudi o tem, da podatki medicinskih raziskav govorijo v prid tezi, da so naravnanost babice ali porodničarja, tehnika, spretnost in izkušenost poglavitne determinante, ki odločajo o tem, ali bo presredek ostal med porodom nepoškodovan. Če rana ni dovolj skrbno in strokovno zašita, ostane neprijetna brazgotina, ki povzroča težave v poznejšem spolnem življenju. Močne bolečine, boleč spolni odnos, infekcije ali deformirane vagine lahko močno vplivajo na življenje žensk.

Glede urinske inkontinence je Walsh (2007) ugotovil, da poškodbe perineja niso vzrok za urinsko inkontinenco, pomembnejši so drugi dejavniki med porodom: prolongirano povečano pritiskanje v drugi porodni dobi, starost ženske ob porodu nad 30 let, otroci, težki nad 3700 g in s premerom glavice več kot 35 cm, prekomerno raztezanje mehurja med porodom in po njem. Zelo pomemben za babiško stroko pa je podatek, ki ga je navedla Mivškova (2012a) in je bil interpretiran v obsežni študiji, ki je zajemala 56.471 porodov, izvedla pa sta jo Pel in Heres (1995), da v primeru, da babice ne izvajajo epiziotomij, pride do rupture III. stopnje v 0,4 % primerov. V primeru, da delajo mediolateralno epiziotomijo, je bil odstotek enak, če pa so se posluževale mediane epiziotomije, je bil odstotek ruptur tretje stopnje 1,2 %. To samo še dodatno dokazuje, da pogosta in rutinska raba epiziotomije resnično ni upravičena.

Kar nekaj avtorjev opisuje povezavo med opravljeno epiziotomijo in večjo poškodbo perineja. Moimi, Yari in Eslami (2009, cit. po Čeh, 2011) so ugotavljali povezavo med raztrganinami perineja III. in IV. stopnje med dvema skupinama porodnic. Ena skupina porodnic je rodila brez epiziotomije in druga z opravljeno epiziotomijo. V raziskavo je bilo vključenih 283 porodnic ob terminu, z enoplodno nosečnostjo in brez težav v nosečnosti. Ugotovljeno je bilo, da je imela skupina porodnic z opravljeno epiziotomijo značilno višji odstotek poškodb perineja (13,14 %) v primerjavi s tistimi, pri katerih epiziotomija ni bila opravljena (2,05 %). Do podobnih zaključkov so prišli tudi Aytan in sod. (2005, cit. po Čeh, 2011), ki pravijo, da so poškodbe perineja ob opravljeni epiziotomiji za 15,4 % pogostejše.

V Sloveniji je bila opravljena raziskava (Čeh in Pogorelc, 2009, cit. po Čeh, 2011), s katero je bila prav tako ugotovljena statistično pomembna povezava med izvedeno epiziotomijo in večjimi poškodbami perineja. Prvorodnice z rupturo perineja III. stopnje so imele v 55,4 % opravljeno epiziotomijo. Podobni rezultati so bili tudi pri raztrganini perineja IV. stopnje. Za razliko od prvorodnic so se pri mnogorodnicah rezultati diametralno razlikovali. Mnogorodnice, ki so imele večjo raztrganino perineja, v 73 % niso imele opravljene epiziotomije, kar kaže na to, da se za izvedbo epiziotomije babice pri mnogorodnicah redkeje odločajo, ob tem pa se je treba zavedati, da so večje poškodbe perineja bistveno pogostejše pri prvorodnicah. Podatki so bili pridobljeni iz Nacionalnega perinatalnega informacijskega sistema Slovenije (NPIS) za obdobje od leta 2000 do 2005. Negativni vplivi na pogostost poškodbe perineja se kažejo tudi pri induciranih in stimuliranih porodih. Raziskava je namreč tudi pokazala, da je odstotek epiziotomij značilno višji pri porodnicah, pri katerih je bil porod induciran (33,9 %) in krajši kot 4 ure. V opazovanem obdobju je bilo namreč induciranih 27,1 % porodov pri prvorodnicah, od tega je bila pri več kot polovici opravljena epiziotomija.

Preprečevanje raztrganin presredka in ukrepi za zmanjšanje uporabe epiziotomije

Mnenja in priporočila za preprečevanje poškodb mehke porodne poti so v strokovni literaturi različna. Babica lahko ženski že v nosečnosti predlaga določene ukrepe, ki izboljšajo kakovost tkiva presredka in dokazano nižajo možnost potrebe po epiziotomiji med porodom. Masaža presredka se priporoča od 28. tedna nosečnosti dalje oz. najpozneje po 35. tednu (Tritten, 2005; Mivšek, 2012a). V drogerijah se dobijo sicer posebna mazila za masažo presredka, lahko pa se ženski priporoča masaža presredka z olji, ki vsebujejo veliko vitamina E (npr. olje pšeničnih kalčkov, karitejevo maslo), saj ta vpliva na boljšo elastičnost tkiva. Gumze (2010) priporoča za masažo presredka tudi šentjanževo ali vrtnično olje, ki je na področju porodništva cenjeno že od obdobja antike. Njegova splošna lastnost je, da deluje aseptično in omili krče. McKay-Moffat in Lee (2006) in Tritten (2005) navajajo, da je za preprečevanje raztrganin mehke porodne poti treba skrbeti že v času nosečnosti, in sicer z uravnoteženo prehrano nosečnice (hrana, bogata z beljakovinami, vitamini – zlasti veliko je treba zaužiti vitamina E, B-12, D in C ter mineralov), z zgodnjim odkrivanjem in s pravočasnim zdravljenjem vnetja nožnice, ustrezno higieno anogenitalnega področja, izvajanjem vaj za krepitev mišic medeničnega dna (Keglove vaje) in z uporabo komplementarnih metod – priporoča se masaža presredka z esencialnimi (eteričnimi) olji, po mnenju Gumzejeve (2010) se lahko uporablja eterično olje maroške ali turške vrtnice. Mivšek (2012a) opisuje, da je dobro, da se babica že v nosečnosti z žensko pogovori o določenih posegih med porodom, ki povečajo možnost potrebe po epiziotomiji, kot na primer epiduralna analgezija, litotomni položaj v drugi porodni dobi, prekomerno razkrečene noge med iztisom ploda in izhodne porodniške operacije. Dokazano je tudi, da odstotek epiziotomij in poškodb presredka niža stalna prisotnost in podpora babice. Ta naj bi spremljala žensko v nosečnosti, med porodom in v poporodnem obdobju. Psihofizičen občutek varnosti namreč žensko sprosti in s tem sprosti mišice medeničnega dna (Hofmeyr, 2005, cit. po Mivšek, 2012a).

Elastičnost presredka med porodom izboljša toplota, zato literatura priporoča uporabo toplih obkladkov v predelu presredka oz. uporabo tople vode (kopel, prhanje) v prvi porodni dobi (Dahlen, 2005, cit. po Mivšek, 2012a; Tritten, 2005). Po ustnih navedbah slovenske babice Merse Husić, ki opravlja babiški poklic v Nemčiji, tamkajšnje babice priporočajo za izboljšanje elastičnosti presredka zeliščno kopel iz senenega drobirja, v kateri se lahko kopa nosečnica od dopolnjenega 38. tedna nosečnosti. To potrjuje tudi Gumze (2010), ki dodaja, da je seneni drobir rastlina, ki so jo v preteklosti redno uporabljale tradicionalne (priučene) babice. Parna ali sedežna kopel iz senenega drobirja ima sprostitveni učinek, pospešuje in uravnava popadke, da postanejo enakomernejši. Frye (1995) in Tritten (2005) navajata, da so v času poroda uporabni topli obkladki iz ingverja ali gabeza, ki se polagajo na periuretralno in perinealno področje. Prav tako lahko babica tik pred porodom plodove glavice namaže presredek z ustreznim oljem ali na vodni osnovi narejenim lubrikantom.

V starih babiških učbenikih lahko celo zasledimo, da se je pri zelo visokem presredku porodnice priporočalo porajanje na boku (Slika 10). Na tak način se je lahko babica izognila epiziotomiji, pri čemer pa pri aktivnem spremljanju poroda na boku ni tvegala nastanek večjih raztrganin. Tak porodni položaj so priporočali tudi bolj neizkušenim babicam, ki so bile na začetku svoje poklicne poti (Bumm, 1914).

presredek-visok

 Slika 10: Porodni bočni položaj ob visokem presredku (Bumm, 1914)

Glede določenih ukrepov med porodom, ki naj bi večali potrebo po epiziotomiji, še ni soglasja. Sporni so: pospeševanje poroda, pritisk na fundus v drugi porodni dobi ter še nekateri drugi posegi, povezani z medikaliziranim načinom vodenja poroda, ki so povezani z ležečim položajem in tako z vrsto posegov, ki na koncu privedejo do povišane nevarnosti za raztrganine in/ali epiziotomijo (Mivšek, 2012a). Priporočeni položaji med drugo porodno dobo, ki dokazano zmanjšujejo potrebo po epiziotomiji, so pokončen, čepeč, klečeč položaj ali položaj na kolenih in komolcih. V pokončnem položaju tudi porodni mehanizem poteka drugače. Najprej se namreč porodi zadnja otrokova rama. To onemogoči nastanek ruptur, ki bi jih v nasprotnem primeru povzročila zadnja rama, ki se poraja kot druga (Walsh, 2007, cit. po Mivšek, 2012a; Tritten, 2005). Frye (1995) prav tako navaja, da k znatnemu zmanjšanju raztrganin med porodom pripomore ustrezen položaj v času iztisa ploda. Priporoča, da ima porodnica med porodom razširjene noge v kolenih in stopalih na približno 30–40 cm, ne glede na to, ali ženska čepi, sedi, leži ali kleči. Naloga babice je, da podrobno opazuje presredek in temu primerno skupaj z žensko izbereta ustrezni položaj poroda. Drglin (2003) opisuje, da se zaradi položaja rojevanja na hrbtu z nogami daleč narazen v držalih, poveča možnost za epiziotomijo in za raztrganine, ker se perinej preveč razteguje in ker je pritisk na pelvično dno prevelik. Epiziotomija in raztrganina presredka se po mnenju McKay-Moffat in Lee (2006) lahko prepreči s pravilnim vodenjem druge porodne dobe. Porodnica naj tišči samo toliko, kolikor pritiskajo popadki (fiziološko pritiskanje), ne sme se uporabljati pritiskanja na fundus maternice, ki pogojuje nastanek Valsalva manevra (močno napenjanje trebušnih in medeničnih mišic). Fiziološko pritiskanje namreč omogoča, da vodilni plodov del presredek počasi in nežno razteza (Holmes in Baker, 2006). Petrovič (2010) navaja, da pri Valsalva manevru pride do povečanja pritiska v prsnem košu, ki ovira vračanje venozne krvi v srce, kot posledica tega pa porodnica občuti vrtoglavico in omotičnost. Posledično temu so na podlagi študij ugotovili (Lemos, Dean in Andrade, 2011), da lahko pri plodu nastane bradikardija, spremenijo pa se tudi ph – vrednosti popkovne krvi, pri čemer je ogroženo dobro počutje novorojenčka po porodu. Močno pritiskanje povečuje krvni pritisk pri materi, lahko pa popokajo tudi drobne kapilare na obrazu in v očeh. Mivšek (2012a) opisuje, da je bilo veliko razprav o tem, ali je smiselno varovanje presredka med porajanjem otroka ali ne. Iz narejenih študij, ki so poskušale podati smernice v zvezi s tem, Mivšek (2012a) povzame, da varovanje ne vpliva bistveno na raztezanje tkiv presredka in posledično potrebo po epiziotomiji oz. na odstotek raztrganin, če govorimo o naravnem porodu. Po mnenju WHO (2003) nadzorovano porajanje vodilnega plodovega dela lahko zmanjša možnost raztrganin, obenem pa jih lahko babica z nespretnim ravnanjem tudi sproži. Čeh (2011) navaja, da bi v Sloveniji lahko pomembno znižali delež epiziotomij, in sicer z restriktivno uporabo syntocinona (oksitocina). S tem ukrepom bi dosegli tudi znižanje števila induciranih in stimuliranih porodov, vendar pa bi se nekoliko podaljšala druga porodna doba. Brez sprejetja omenjenih dodatnih ukrepov lahko nižanje števila epiziotomij privede do občutnega povečanja raztrganin perineja. Chapman (2008) navaja, da mora babica, ki vodi oz. spremlja porod, ženski ves čas poroda nuditi oporo in ji dajati jasna in natančna navodila, okolje v porodni sobi pa naj bo sproščeno in umirjeno, zagotovljena mora biti tudi intimnost.

Prav tako obstaja veliko diskusij o tem, ali  masaža presredka med porodom res preprečuje nastanek raztrganin. Po mnenju Chapmanove (2008) invazivna perinealna masaža med porodom ne zmanjšuje poškodb presredka. To potrjuje tudi Frye (1995), ki navaja, da groba masaža presredka pogosto povzroča edem in krhkost tkiva, zato naj bo izvedena nežno. Predvsem se je v tem smislu treba ozirati na počutje ženske. Če dotika na tem predelu ne sprejema, lahko varovanje presredka, vaginalne preiskave in masaža v drugi porodni dobi povzročijo, da se vagina skrči, kar zmanjša velikost porodnega izhoda (Mivšek, 2012a). Zelo zanimivo je priporočilo dr. John Stevensona iz Avstralije, ki v priročniku Tear Prevention & Treatment Handbook (2005, 18) priporoča masažo presredka z verniksom iz glavice ploda. NICE (2007) navaja, da se masaža presredka v času druge porodne dobe ne priporoča.

Po mnenju Drglinove (2003) se lahko število epiziotomij pomembno zmanjša s seznanjenostjo porodnice o načinih varovanja presredka ter s primerno izobraženostjo in dvigom zavesti zdravstvenega osebja, da je presredek pomembno varovati in da ima lahko epiziotomija resne posledice.

Vir prispevka je diplomska naloga “Šivanje epiziotomijske rane in manjših raztrganin presredka (2013)”, avtorice Rosemarie Franc pod mentorstvom viš. pred. dr. Ana Polona Mivšek, dipl. bab..

Preberi še:

Foto