Sindrom nenadne smrti dojenčka (SNSD)

Nenadna nepričakovana smrt dojenčka (NNSD), angl. Sudden Unexpected Infant Death (SUID), je smrt dojenčkov, pri katerih način in vzrok smrti nista znana pred preiskavo (National SUID/SIDS Resource Center, 2007). NNSD ni diagnoza.

Izraz sindrom nenadne smrti dojenčka (SNSD), angl. Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), je bil prvič uporabljen na mednarodni konferenci o vzrokih nenadne smrti dojenčkov. Sedanja opredelitev SNSD izvira iz leta 1991 in je opredeljena kot nenadna smrt navidezno zdravega otroka, mlajšega od enega leta starosti, ki ostaja nepojasnjena po temeljiti preiskavi, kljub obdukciji, simulaciji poteka smrti in pregledu anamneze (Program Manual, 2010; Stephen et al., 2009). Dojenčki, stari od 2–4 mesecev, imajo večje tveganje za SNSD, medtem ko se večina smrtnih primerov pojavi pri otrocih med šestim mesecem življenja (Athanasakis et al., 2011; Hunt in Hauck, 2006). Diferencialna diagnostika SNSD zajema tudi zadušitev ali utopitev, bolezni srca (aritmija), elektrolitske motnje ali dehidracijo, zastrupitve, travme, okužbe (pljučnica, sepsa, meningitis) in prirojene presnovne motnje (Hymel Kent, 2006).

SNSD je eden izmed najstarejših opisanih sindromov, saj ga zasledimo v že več kot tri tisočletja starem viru (Knjigi kraljev stare zaveze) v t. i. Salomonovi sodbi, ko mora kralj Salomon razrešiti spor med ženskama o tem, čigav je dojenček, ki je preživel noč. Vse do sredine šestdesetih let prejšnjega stoletja je ostal sindrom razmeroma nepoznan, nato pa se je pojavi pravi razcvet različnih teorij o vzrokih in SNSD v spanju (Neubauer, 2011).

SNSD je še vedno najpogostejši ter vodilni vzrok smrti v postneonatalnem obdobju; pojavnost je 0,6/1000 rojstev; višek pojavnosti med osmim in petnajstim tednom; 90 % v prvih šestih mesecih (Prosen in Roškar, 2008). V preučevanem obdobju je bila pogostost SNSD v Sloveniji okoli 0,07/1000 živorojenih otrok in se tudi kasneje ni bistveno spremenila (Carpenter et al., 2004). Pojavnost SNSD je pogostejša v zimskih mesecih (American Academy of Pediatrics, 2011a), v družinah z nizkimi prihodki, med nedonošenčki ali tistimi otroki, ki so jih po rojstvu oživljali, med sorojenci otrok, ki so umrli zaradi tega sindroma in med otroci mater kadilk (Berkow, 2000). Dejanski mehanizem smrti še ni znan, čeprav so ugotovili dejavnike tveganja (Mitchell, 1997 cit. po Machaalani in Waters 2008). Kadar dojenček umre nepričakovano brez jasnega vzroka, to imenujemo smrt v zibki ali SNSD (Bregant in sod., 2005). SNSD in NNSD se običajno pojavita med spanjem (Krous et al., 2004) in trenutna hipoteza, ki že dolgo velja, je, da je SNSD posledica nenormalne srčne in/ali dihalne funkcije (Hunt, 1992 cit. po Machaalani in Waters, 2008). Teorija nekaterih zelo uglednih in znanih znanstvenikov z Inštituta Karolinske trdi, da so lahko vzrok tudi izredno hude in srhljive sanje, zaradi katerih dojenčku v spanju zastane srce (Neubauer, 2011).

Klinične značilnosti SNSD in NNSD so si podobne: dojenčki v obeh skupinah so slabšega zdravja in so imeli predhodno navidezen življenje ogrožajoč dogodek (Ball in Volpe, 2013), kar je opisano v poglavju 5.10.1. Bistvena razlika med SNSD in NNSD je prisotnost oz. odsotnost zunanjih dejavnikov tveganja; glavna razlika v dejavnikih tveganja med SNSD in NNSD je položaj spanja. Spanje na trebuhu je bilo ugotovljeno kot glavni dejavnik tveganja pri SNSD, ni pa bilo povezano s povečanim tveganjem za NNSD (American Academy of Pediatrics, 2011a). Primeri NNSD, ki ostanejo nepojasnjeni po temeljiti preiskavi, vključno z izvedbo obdukcije in pregledom anamneze, so razvrščeni kot SNSD (Venemman et al., 2007). V redkih primerih je NNSD opredeljena kot naravna smrt. V takih primerih mora forenzični patolog po lastni presoji analizirati in razložiti okoliščine primera (Virginia Department of health, 2007).

Pomembna polemika se vrti okoli patofiziologije SNSD. Tri skupne ugotovitve pri obdukciji dojenčkov, katerim so postavili to diagnozo kot vzrok smrti, so nestrjena kri znotraj votlin srca, petehialne krvavitve in s tekočino napolnjeni organi, ki so bistveno težji kot normalno (Goldwater, 2003; Adams et al., 2009). Vendar pa te ugotovitve malo pomagajo pri razumevanju patofiziologije. Smrt otroka je prvi simptom SNSD (Burja, 2005).

Petehialne krvavitve so majhne krvavitve neznanega vzroka, ki se pojavijo na površini organa in v tkivih organa. Na splošno velja, da so petehialne krvavitve zelo pogoste pri SNSD. Take krvavitve se pojavijo na veznicah ali na katerih koli drugih mehkih tkivih glave in vratu, priželjcu, pljučih, trebušni poprsnici in perikardiju (serozna mrena v obliki vreče z dvema listoma, ki obdaja srce; osrčnik), porazdelitev in gostota pa se bistveno razlikujeta od tistih pri utopitvi (Goldwater, 2008; Byard in Kraus, 2001). Petehialne krvavitve se pojavijo pri 68 %–95 % primerov SNSD (Hunt in Hauck, 2006; Byard in Krous, 2001). Pljučna kongestija je prisotna v 89 % primerov SNSD in pljučni edem pri 63 % SNSD. Skoraj dve tretjini otrok sta imeli strukturne dokaze (tkivne markerje) za kronično nizko saturacijo in določene biokemične markerje zadušitve (Hunt in Hauck, 2006).

Spremembe na možganih pri obdukciji otrok, ki so umrli zaradi SNSD, so poleg več prepoznavnih sprememb v pljučih našli tudi spremembe drugih organov, npr. v strukturi in funkciji možganskega debla (Hunt in Hauck, 2006). Rezultati nekaterih študij kažejo, da je imelo precej otrok, ki so umrli zaradi SNSD, spremembe v področju možganskega jedra, dela možganov, ki najverjetneje pomaga kontrolirati dihanje in zbujanje (Burja, 2005).

Novorojenčki, rojeni z drugimi pomanjkljivostmi v možganih ali na kakšnem drugem organu, se prav tako bolj nagibajo k SNSD. Vse te posebnosti so lahko posledica izpostavljanja razvijajočega se ploda raznovrstnim strupenim snovem ali pomanjkanju kisika (npr. kajenje med nosečnostjo zelo zmanjša oskrbo ploda s kisikom) (Burja, 2005).

NEKATERI MOŽNI POVZROČITELJI SNSD

Trenutna literatura podpira t. i. »trojni model tveganje«, ki nakazuje, da je SNSD končna skupna pot treh sovpadajočih dejavnikov (Adams et al., 2009). Zigota s podedovano spremembo genske predispozicije, ki jo prizadene prenatalni ali neonatalni dejavnik tveganja (npr. predčasno rojstvo, starost ali kajenje matere v času nosečnosti), ustvari ranljivega dojenčka. Če ranljiv dojenček v starosti od 3 tedna do 1 leta naleti na okoljski sprožilec (npr. spanje na trebuhu, pregrevanje med spanjem), lahko povzroči SNSD (Cornelius, 2010). Po tej teoriji mora otrok imeti osnovno ranljivost (npr. predčasno rojstvo, kajenje matere med nosečnostjo) in šele nato poudari vpliv zunanjih vzrokov, kot je npr. spanje na trebuhu. Za dejanski pojav SNSD je ključen stres v določenem razvojnem obdobju, torej v prvem letu življenja. Zadnja dva dejavnika tveganja (tveganje med razvojem in okoljski sprožilci) v tem modelu sta dobro raziskana in opredeljena v medicinski literaturi, osnovno ranljivost otrok pa je potrebno še opredeliti. Trenutna raziskovalna področja SNSD so študije o nepravilnosti ionskih kanalčkov, motnje avtonomnega živčnega sistema in učinki nikotina na razvoj možganov otrok. Izpostavljenost cigaretnemu dimu je bil znani dejavnik tveganja za SNSD več kot 30 let. Nikotinska izpostavljenost je bila jasno povezana s SNSD kot tudi s prezgodnjim porodom, avtonomno disfunkcijo, nizko porodno težo in s spontanim splavom (Adams et al., 2009).

Sindrom dolge dobe in spremembe na srcu

Sindrom dolge dobe QT (ime se navezuje na dobo med zobcema Q in T na elektrokardiogramu) je srčna bolezen, ki povzroča sinkopo, krče in nenadno smrt, največkrat pri mladih, sicer zdravih posameznikih (Opdal in Torleiv, 2011). Novejše raziskave kažejo, da bi bila lahko podaljšana doba QT lahko pomemben vzrok za SNSD (Mazić, 2007).

Sindrom dolge dobe QT povzroča nepravilnosti v električnem sistemu srca. Mehansko delovanje srca je pri tem popolnoma normalno. Težave z električno prevodnostjo nastanejo zaradi napak v ionskih kanalčkih, ki so sestavni deli celic srčne mišice. Zaradi teh električnih nepravilnosti je pri bolnikih večja verjetnost napadov hitrega bitja srca (aritmij), zaradi česar lahko nenadoma izgubijo zavest (kar imenujemo sinkopa); povzročijo lahko tudi SNSD. Pogostosti ne poznamo, videti pa je, da je to večkrat vzrok nenadne in nepričakovane smrti pri otrocih, mladostnikih in mladih odraslih (Mazić, 2007). Quaglini, et al. (2006) menijo, da ima tako dokazano gensko napako 1 na 2000 novorojenčkov. Sindrom dolge dobe QT je povezan s polimorfizmi natrijevih in kalijevih kanalov. Na splošno se ocenjuje, da je 5 %–10 % primerov SNSD povezanih s srčno napako ionskih kanalov in s tem se poveča potencial za smrtonosno aritmijo (Hunt in Hauck, 2006).

Zanimivi so rezultati študije (Graham Rowe, 2004), ki je bila izvedena na 50.000 zdravih novorojenčkih v Italiji, katerim so posneli elektrokardiogram v prvem tednu življenja in sledili njihovemu razvoju do starosti enega leta. V skupini otrok z določenimi spremembami na posnetku EKG, odkritimi takoj po rojstvu, so potrdili 40-krat večje tveganje za SNSD. Zaključki te študije nakazujejo možnosti presejanja novorojenčkov na povečano tveganje in morda celo preprečevanje SNSD (Burja, 2005).

Okužbe in posebnosti imunološkega sistema

Virusne okužbe dihal so zelo pogoste ob SNSD. Blago stopnjo virusne okužbe dihal so preiskovalci ugotovili v 80 % primerov SNSD. Toksini, proizvedeni iz bakterij E. coli in S. aureus, pomenijo posebno nevarnost za življenje dojenčka. Toksini teh bakterij, ki jih absorbira sluznica, kažejo na bakteriemijo ter vplivajo predvsem na srčno-žilni in dihalni sistem (Athanasakis, 2011). Pri približno polovici žrtev SNSD so poročali o rahli okužbi zgornjih dihalnih poti pred smrtjo (Opdal in Torleiv, 2011). Povečano tveganje za SNSD je bilo ugotovljeno pri dojenčkih, ki spijo na trebuhu ter so zelo zaviti v odejo (Hunt in Hauck, 2006), saj se tako poveča kolonizacija bakterije S. aureus skozi nosno odprtino (Harrison et al., 1999, cit. po Highet, 2008).

Številne žrtve SNSD imajo nedejaven imunski sistem in so posledično bolj dovzetne na okužbe (Opdal in Torleiv, 2011). Pri nekaterih dojenčkih, ki so umrli zaradi SNSD, so dokazali povečano aktivnost imunološkega sistema in povečano tvorbo beljakovin, od katerih nekatere lahko reagirajo z možgani, da spremenijo ritem delovanja srca in dihanja med spanjem oz. dojenčka globoko uspavajo. Taki učinki so lahko zadosti močni, da povzročijo smrt dojenčka, ko ima otrok tudi spremembe v določenih možganskih centrih (Burja, 2005).

Metabolična obolenja

Dojenčki, ki so rojeni z določeno metabolično motnjo, so lahko bolj dovzetni za SNSD. Nekatere primere SNSD je možno prisoditi zapletom nepoznanih metaboličnih obolenj (Chace et al., 2003). Pomanjkanje encima za normalno predelavo maščobnih kislin povzroči kopičenje metabolitov nenormalne predelave, ki lahko nenadoma prekinejo dihanje in delovanje otrokovega srca (Burja, 2005).

DEJAVNIKI TVEGANJA

Dejstvo je, da raziskovalci in zdravniki niso prepričani, kaj povzroča SNSD, čeprav menijo, da je vključenih več dinamičnih interakcij različnih dejavnikov (NICHD, 2000 cit. po Carlins in Collins, 2007). Med najpomembnejše dejavnike tveganja so se, nekako po padajočem vrstnem redu, uvrstili: lega na trebuhu, spanje v zaprtem, neprezračenem in pretoplem prostoru, neustrezna posteljnina in posteljni vložek (premehka in puhasto polnjena posteljnina), spanje v isti postelji s starši, kajenje med in po nosečnosti, alkoholizem in druge razvade matere ali obeh staršev, hranjenje z adaptiranim mlekom namesto dojenja in neuporaba dude (Neubauer, 2011; D’Halluin et al., 2011; Germaine, 2011), nizka raven izobrazbe, samski stan matere in majhni časovne intervali med nosečnostmi (D’Halluin et al., 2011). Prosen in Roškar (2008) navajata še naslednje dejavnike tveganja: nedonošenost, nizka porodna teža, moški spol, zimski meseci, pregretje dojenčka med spanjem ter slabe socialno-ekonomske razmere. Hunt in Hauck (2006) navajata okoljske dejavnike, ki so povezani s povečanim tveganjem za SNSD, kot je prikazano v Tabeli 1. Dojenje, bivanje novorojenčkov v sobi s starši in uporaba dude pa predstavljajo zaščito pred SNSD (Germaine, 2011).

Carlins in Collins (2007) menita, da se pri dojenčku pojavi povečano tveganje za SNSD takrat, ko pride do nestabilnega nadzora homeostaze (to je nezmožnost dojenčkovega telesa, da ohranja ravnovesje fizioloških sistemov) med spanjem v kombinaciji sprožilnih dejavnikov, kot so: spanje na trebuhu, delitev postelje, mehka posteljnina, mati kadilka, virusne okužbe in prezgodnji porod. Dojenček se lahko rodi s predispozicijo, ki povečuje tveganje za SNSD. Tveganje za SNSD je določeno s kompleksnimi interakcijami med genetskimi in okoljskimi dejavniki. Pojavijo se lahko interakcije med spremenljivimi dejavniki tveganja, kot so mehka posteljnina, spanje na hrbtu, toplotni stres med spanjem ter povezavo med genetskimi dejavniki tveganja, kot so nepravilno dihanje, nepravilno zbujanje, temperatura telesa in pomanjkanje metaboličnega ravnovesja (Hunt in Hauck, 2006). Dejavniki tveganja za SNSD se torej spreminjajo glede na spalno okolico dojenčka. Tveganje je povečano, če je dojenček preveč oblečen med spanjem, če je pokrit s težko posteljnino, če se dojenček rodi premajhen za gestacijsko starost ter če spi v isti postelji kot starši. Te dejavnike je treba upoštevati, trdijo McGarvey et al. ( 2006).

Tabela : Okoljski dejavniki (Hunt in Hauck, 2006, str. 1862)

DEJAVNIKI TVEGANJA, POVEZANI Z MATERJO IN PORODOM	DEJAVNIKI TVEGANJA, POVEZANI Z DOJENČKOM
Kajenje	Starost (max. 2–4 meseca)
Uživanje alkohola (predvsem v prvem trimesečju nosečnosti)	Moški spol
Nezakonita uporaba drog (predvsem opiatov)	Rasa/etična pripadnost (npr. črni dojenčki so bolj podvrženi SNSD)
Neustrezna prenatalna nega	Neuporaba dude med spanjem
Nizek socialno-ekonomski položaj	Nedonošenček
Nizka starost matere <20 let	Spanje na trebuhu ali na boku
Nizka stopnja izobrazbe	Nedavna vročinska bolezen
Večja rodnost	Izpostavljenost tobačnemu dimu
Kratki intervali med nosečnostmi	Mehka spalna površina, mehka posteljnina
Intrauterina hipoksija	Obraz, zakopan v odejo
Intrauerini zastoj rasti ploda	Delitev postelje s starši ali sorojenci
	Spanje v svoji sobi in ne v sobi s starši
	Hladen letni čas, neogrevan prostor

Dejavniki povezani z nosečnostjo in rojstvom

Več dejavnikov, ki so povezani z nosečnostjo, povečujejo tveganje za SNSD, predvsem, ker ustvarjajo neugodno okolje in utero. Študije so pokazale, da so bile matere dojenčkov, ki so umrli nenadno, npr. na splošno deležne manj prenatalne nege in so prvi pregled v nosečnosti imele pozneje kot druge, dojenček je imel nizko porodno težo, prezgodnje rojstvo, intrauterini zastoj rasti, tvegani pa so tudi kratki intervali med nosečnostmi (Athanasakis, 2011; Hunt in Hauck, 2006). SNSD je pogostejši pri dojenčkih, ki so se rodili kot drugorojenci ali tretjerojenci. To je lahko povezano s socialnim statusom ali pa se dojenček okuži od sorojencev, okužba pa lahko povzroči SNSD (Hunt in Hauck, 2006).

Pri otroku lahko pride do pomanjkanja kisika, vdihavanja večjih količin ogljikovega dioksida, pregrevanja ali infekcije. Vse to lahko povzroči SNSD. Primeri pomanjkanja kisika in previsok delež ogljikovega dioksida so lahko posledica infekcije dihal ali ponovnega vdihavanja izdihanega zraka, ujetega med otrokom in podlago, kadar spi na trebuhu oz. če se pokrije čez glavico. Normalno dojenček zazna, da ne dobi zadosti zraka, in možgani sprožijo prebujanje iz spanja ter jok. Sledi sprememba srčnega utripa in vzorca dihanja z namenom korigiranja nivoja kisika in ogljikovega dioksida v krvi. Ta zaščitni mehanizem lahko manjka pri dojenčkih s spremembami v nekaterih predelih možganov (Burja, 2005).

 Spanje

Številne kontrolne študije so v poznih 80-ih in zgodnjih 90-ih ugotovile, da je spanje na trebuhu pomemben dejavnik tveganja za SNSD (Vennemann et al., 2009). Otroci, ki so vajeni spati na trebuhu, imajo 18-krat povečano tveganje za SNSD (Kinney in Thach, 2009). To je privedlo do priporočil za preprečevanje spanja na trebuhu (akcija »Back to sleep«), temu pa je sledilo znatno znižanje umrljivosti SNSD v številnih državah (Vennemann et al., 2009). Sedanja priporočila torej zahtevajo, da se otroka med spanjem polaga na hrbet (Slika 3), razen tistih redkih dojenčkov s posebnimi zdravstvenimi težavami, za katere je drugačen položaj spanja upravičen (Hunt in Hauck, 2006).

Slika: Priporočeni položaj in nepriporočena položaja spanja dojenčka (ABC Parenting, 2011, http://www.abc.net.au/parenting/parenting_in_pictures/safe_sleeping.htm)

Smrt med spanjem je lahko posledica tudi nevarnega spalnega okolja, ki privede do usodnega obešanja ali zagozditve. Mehka posteljnina in mehke površine, vključno z blazinami in odejami, ovčja koža in porozne žimnice lahko privedejo do zapore dihalnih poti, dušenja in pregrevanja. Dodatno je bila ugotovljena še večja nevarnost ob položaju na trebuhu in mehko posteljno površino (Mitchell et al., 2012). Spanje na trebuhu in puhasta posteljnina povzročijo ponovno tveganje za vdihovanje že izdihanega CO₂, kar ima za posledico nizko raven kisika in posledično smrt (Germaine, 2011).

Priporočljivo je, da otroci spijo v svoji postelji brez blazine (Vennemann et al., 2009).

Številne študije so poročale, da imajo dojenčki, ki spijo v ločenem prostoru, stran od skrbnikov, povečano tveganje za SNSD (Mitchell  et al., 2012). Velika študija (Blair et al., 1999) dokazuje 10-krat večje tveganje za SNSD, saj se otroci, ki spijo ločeno od svojih skrbnikov, bolj pogosto pokrijejo s posteljnino preko glave ter spijo na trebuhu.

Največ dojenčkov podleže SNSD v starosti približno treh mesecev. To je obdobje, ko dojenček začne bolje spati oz. prespi daljše obdobje. V času globljega spanca so dojenčki manj dojemljivi za alarm padca količine kisika v krvi. Raziskava vzorca spanja otrok, ki so za las ušli SNSD, je pokazala, da so spali daljša obdobja in da se ponoči niso prebujali pogosto. Normalno je, da dojenčki v prvih mesecih v spanju pogosto prehajajo iz globokega spanca v plitkejši, aktivnejši, spanec in nazaj. To je njihov obrambni mehanizem, saj plitek spanec vzpodbuja dihanje in srčni utrip in je še posebej pomemben pri otrocih, ki imajo manj učinkovit mehanizem za obnovitev dihanja. Otroci, ki se s težavo prebujajo, so bolj izpostavljeni možnosti SNSD kot tisti, ki se pogosteje zbujajo. Prekinitve dihanja so najbolj verjetne med 1.⁰⁰ in 6.⁰⁰ uro zjutraj. Obdobje, ko je tveganje za SNDS največje, sovpada z obdobjem, ko dojenčki bistveno zmanjšajo obdobja aktivnega (plitkega) spanca, kar se zgodi približno med drugim in tretjim mesecem starosti. Ko dopolnijo šest mesecev, je dihalni mehanizem že veliko bolj zrel in možnost SNDS s tem občutno upade. Torej, dojenčki niso pripravljeni na celonočno spanje, dokler njihovo telo ne dozori toliko, da so daljša obdobja spanca dovolj varna (Hleb Babič, 2003).

 Delitev postelje oz. družinska postelja je izraz, ki pomeni spanje družinskih članov v isti postelji oziroma na istem ležišču: enega ali obeh staršev in vsaj enega od otrok (Dvojmoč Kotnik, 2012). Ta dejavnik tveganja ostaja sporna tema med zdravstvenimi delavci in družinami. Možne koristi delitve postelje so: več dojenja, večja povezanost med otrokom in staršem ter manj težav s spanjem. Vendar pa je bilo poleg prednosti ugotovljeno tudi, da skupno spanje poveča tveganje za SNSD. Zato je leta 2005 Ameriška pediatrična akademija (v nadaljevanju AAP) izdala izjavo, ki odvrača delitev postelje (Adams et al., 2009).

Delitev postelje prinaša bistveno večje tveganje pri dojenčkih z nižjo porodno težo, pri dojenčkih, katerih matere so kadilke ali so uporabnice prepovedanih drog in alkohola (Hunt in Hauck, 2006), če matere uživajo zdravila (antidepresivi, protibolečinska zdravila), so bolne ali preveč utrujene (McGarvey et al., 2006). Najnovejše študije so pokazale, da je bila delitev postelje povezana s povečanim tveganjem za SNSD, čeprav matere niso kadile in so dojenčka redno dojile (Hunt in Hauck, 2006). To tveganje je bilo še posebej povečano pri otrocih, mlajših od štirih mesecev (Mitchell et al., 2012; Athanasakis, 2011; Adams et al., 2009; McGarvey et al., 2006). Delitev postelje je zelo nevarna, še posebej, če v isti postelji, kjer spi dojenček, spijo še sorojenci, če starši spijo z otrokom na zofi (Mitchell, 2010) ali na katerikoli drugi mehki površini. Tveganje se še povečuje z daljšim trajanjem delitve postelje ponoči (Hunt in Hauck, 2006); 50 % dojenčkov, ki so umrli nepričakovano, si je posteljo delilo s starši (McGarvey et al., 2006; Mitchell et al., 2012).

Torej je najvarnejše mesto za spanje dojenčka v spalnici staršev, vendar v svoji posteljici (Hunt in Hauck, 2006).

Preberi še: SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment (2016)

Kajenje

Kajenje med nosečnostjo je povezano s tveganjem za nastanek nosečniških zapletov, kot so splav, prezgodnji porod, predležeča posteljica, odstop posteljice in prezgodnji razpok plodovih ovojev (Deans, 2006). Raziskava Mitchell in Milerad (2006) je dokazala, da je kajenje med nosečnostjo povezano tudi s SNSD.

Nikotin v cigaretnemu dimu zmanjša pretok krvi do otroka, ogljikov dioksid pa zmanjša količino kisika v krvi (Deans, 2006). Angleška (Schneider et al., 2008) in nemška študija (Bajanowski et al., 2008) sta potrdili višjo raven nikotina in kotinina (presnovek nikotina) v laseh dojenčka, ki so se rodili materam kadilkam. Pokazali pa sta tudi, da so bile nekatere kemikalije odkrite tudi pri dojenčkih, katerih matere so zanikale kajenje med nosečnostjo, kar kaže, da je nevarno tudi pasivno kajenje. Bajanowski et al. (2008) so potrdili, da vrednosti kotinina niso bistveno višje pri dojenčkih, katere matere kadijo, od tistih, kjer so matere pasivne kadilke, kar bi lahko pomenilo, da prenos nikotina in kotinina v materino mleko ni bil pomemben dejavnik za SNSD. Vseeno ima dojenček, rojen materi, ki med nosečnostjo na dan pokadi 20 ali več cigaret, kar 8-krat več možnosti za SNSD kot dojenček matere nekadilke (Foundation for the Study of Infant Deaths, 2009). Kajenje je zaenkrat najpomembnejši dejavnik tveganja za SNSD, na katerega lahko preventivno vplivamo. Kajenje in izpostavljenost tobačnemu dimu v okolju škodljivo vplivata na zdravje dojenčka: poveča verjetnost za mrtvorojenost, nizko porodno težo, prezgodnji porod in okužbe dihal. Povečano tveganje za SNSD so dokazali v več kot 60-ih študijah, povezanih s kajenjem med nosečnostjo in tudi s pasivnim kajenjem. Tveganje za SNSD je za dojenčke mater, ki med nosečnostjo kadijo, približno 4-krat večje kot pri nekadilkah. Ocenjuje se, da bi se bilo tretjini smrti SNSD možno izogniti, če bi se matere med nosečnostjo izogibale cigaretnemu dimu (Mitchell et al., 2012). Domneva se, da naj bi izpostavljenost dojenčkov tobačnemu dimu v Evropi povzročila od 24 %–32 % SNSD (Boldo, 2010).

Alkohol in droge

Alkohol zavira starševske zmogljivosti in je lahko dejavnik tveganja SNSD. Na splošno je znano, da alkohol vpliva na presojo ter poslabša sposobnost za nego otroka (Phillips et al., 2011). Možnost za SNSD se 2–5-krat poveča pri dojenčkih, katerih matere so uživale droge (opiate), 6–8-krat, če so matere uživale alkohol (zlasti v prvih 3 mesecih nosečnosti), ter 2–8-krat, če so matere uživale alkohol v zadnjih 24-ih urah pred SNSD (Athanasakis, 2011). Stopnja SNSD je nenormalno visoka pri otrocih mater, katere uživajo alkohol (Phillips  et al., 2011). Bratje in sestre otroka s fetalnim alkoholnim sindromom imajo 10-krat večjo možnost za SNSD (Athanasakis, 2011; Burd et al., 2004). Avtorica diplomskega dela v obstoječi literaturi ni našla podatka, ali je fetalni alkoholni sindrom možen dejavnik tveganja SNSD.

Veliko tveganje je povezano z delitvijo zofe ali katere koli druge spalne površin s starši, ki so zaužili alkohol ali droge. Starše je potrebno opozoriti, naj nikoli ne spijo skupaj z dojenčkom, če so uživali alkohol ali droge (Blair et al., 2009). Čeprav so starši »programirani«, da se zavedajo prisotnosti otroka med spanjem, lahko že eno popito pivo pred spanjem zmanjša sposobnost tega zavedanja. Uživanje alkohola in drog zmanjša odzivnost na otrokove potrebe, zato naj starši ne spijo v isti postelji po nočni zabavi (Felc, 2008a). Ugotovili so povezanost med uživanjem alkohola in posledičnega povečanja SNSD ob koncu tedna in okoli novega leta (Phillips  et al., 2011).

Prav tako ima tudi prekomerno uživanje kave vpliv na SNSD. Uživanje petih skodelic kave na dan (in več) ima enake posledice za plod kot tobak (Delahaye, 2006), kar avtorica podrobno obravnava v poglavju 5.4.

Med nosečnostjo in po porodu se je še posebej potrebno izogibati tudi nezakonitim drogam (marihuana, heroin, kokain, metadon in amfetamini). Deans (2006) navaja, da je veliko raziskav pokazalo, da se pri uživanju drog poveča možnost za prezgodnji porod ali rojstvo otroka z nizko porodno težo. Nekatere droge poleg tega povzročajo težave v razvoju in vedenju otroka. Kokain in crack sta drogi, ki povzročata močno odvisnost. Uživanje teh dveh drog med nosečnostjo povečuje tveganje za prezgodnji odstop posteljice. Kokain povečuje možnost za nastanek prirojenih hib, nevrološke težave, krče, razvojne motnje in SNSD.

Cepiva

Cepiva bistveno in nedvomno prispevajo k zmanjšanju bolezni in smrti zaradi številnih nalezljivih bolezni. Dojenčki so med najbolj ranljivimi člani družbe in jih je potrebno obvarovati pred nevarnostmi za zdravje (McCormick, 2003). Prvo kombinirano cepivo proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju je bilo registrirano v poznih štiridesetih letih 20. stoletja. Odtlej je razvoj cepiva zelo napredoval (Hoppenbrouwers, 2001).

Avtorica je med prebiranjem in preučevanjem literature ugotovila, da so avtorji različnega mnenja glede vpliva cepiv na pojav SNSD. O tem, da je cepljenje proti Di-Te-Per (davici, tetanusu, oslovskem kašlju) povezano s SNSD, se je občasno razpravljalo v zadnjih 20-ih letih, vendar je vrsta študij vztrajno zavračala to dejstvo. Sočasnost pojava določenih stanj (SNSD in vročinski krči) v dobi, ko se izvaja rutinsko cepljenje dojenčkov in otrok, še ne dokazuje vzročne povezava s cepivom (Koren Jeverica in Glavnik, 2008). McCormick (2003) je mnenja, da otroška cepljenja ne povzročajo SNSD. Vennemann et al. (2007) celo navajajo, da je otroke potrebno cepiti v skladu s priporočili AAP, saj ni bila povezava med cepljenjem ter SNSD nikoli potrjena. Fleming et al. (2001) pa trdijo, da bi cepljenje lahko imelo celo zaščitni učinek pred SNSD.

Tri osnovne odmerke Di-Te-Per prejmejo otroci v starosti dveh, štirih in šestih mesecev in prav 85 % vseh primerov SNSD se zgodi v starosti od enega do šestih mesecev, največ pri starosti od dveh do štirih mesecev. Miller (2004) piše, da cepivo proti oslovskemu kašlju lahko povzroči povišanje telesne temperature do 41°C, bolečine, zatekanje, diarejo, projektilno bruhanje (bruhanje v loku), pretirano zaspanost, predirljivo kričanje (podobno tako imenovanemu encefalitičnemu kriku, ki ga povezujejo z okvaro osrednjega živčnega sistema), neutolažljive napade joka, napade, krče, kolaps, šok, težave z dihanjem, okvaro možganov in SNSD. V treh dneh po cepljenju proti oslovskemu kašlju umre sedemkrat več dojenčkov v primerjavi s tistimi, ki niso bili cepljeni. V znanstveni raziskavi (Scheibner, 1993 cit. po Miller, 2004) so pred in po cepljenju proti oslovskemu kašlju zapisovali, kolikokrat se je otrokom zaustavilo dihanje in kolikokrat so dihali nenormalno plitvo. Rezultati so jasno pokazali, da se je zaradi cepljenja izredno povečalo število skorajšnjih zastojev ali popolnih zastojev dihanja (Miller, 2004). Nedavna objavljena metaanaliza pa nudi trdne dokaze, da je cepljenje celo povezano z manjšim tveganjem za SNSD (Mitchell et al., 2012).

Glede na pregledano literaturo avtorica diplomskega dela zaključuje, da so si podatki nasprotujoči in ne more določiti, ali cepljenje dojenčkov lahko povzroča SNSD ali ga celo preprečuje. Pomembno je, da starši oz. skrbniki po cepljenju opazujejo in kontrolirajo svojega otroka in ob kakršni koli patološki spremembi takoj obvestijo pediatra (Maindonald, 2005).

Genetski vplivi

O močnih dednih vplivih za SNSD ni dokazov. Vendar pa so opazili pri otrocih s povečano ranljivostjo za SNSD določene genetske spremembe. Genetske spremembe so lahko v obliki skupnih osnovnih sprememb (polimorfizem), ki spreminjajo delovanje genov, in redkih sprememb baze (mutacije), ki imajo zelo pogoste škodljive učinke (American Academy of Pediatrics, 2011a).

Družina, ki je izgubila enega otroka zaradi SNSD, je bolj ogrožena od drugih družin, saj je veliko enakih genskih in okoljskih vplivov, ki veljajo kot dejavnik tveganja za naslednje otroke (Bacon et al., 2008). Pri ženski, katere dojenček je umrl zaradi SNSD, obstaja večje tveganje za SNSD drugega otroka, pri čemer je ocena tveganja do petkrat višja kot pri splošni populaciji otrok. Tveganje za smrt dojenčkov pri ženskah, katerim je dojenček že umrl zaradi SNSD, je bila ocenjena na okoli 8–9 na 1000 rojstev (Smith et al., 2005). Prav tako so številne študije poročale, da so dečki 30–50 % večkrat žrtve SNSD (Athanasakis, 2011; Maindonald, 2005).

Genski polimorfizem serotoninskega transporterja 5-hidroksitriptamin (5-HT) so opazili pri otrocih, ki so razvili SNSD. Ta gen vpliva na funkcije avtonomnega živčevja (Athanasakis, 2011; American Academy of Pediatrics, 2011b). Serotonin je zelo razširjen nevrotransmiter, ki vpliva na široko paleto avtonomnih funkcij, vključno z dihanjem, krvnim obtokom ter cirkadianim ritmom (nekateri fiziološki, vedenjski in biokemični procesi v telesu potekajo v približno 24-urnih ciklih, zato se imenujejo cirkadiani cikli oz. ritmi). Genske študije so identificirale več načinov, zaradi katerih se otroci, ki so umrli zaradi SNSD, razlikujejo od zdravih dojenčkov in tistih, ki so umrli zaradi drugih vzrokov (Hunt in Hauck, 2006).

 Toplotni stres

Toplotni stres oz. pregretje dojenčka je znan dejavnik tveganja za SNSD in predvideva se, da je eden od mehanizmov, s katerimi se v primeru, če dojenček spi s starši, lahko poveča tveganje za SNSD, zlasti takrat, če dojenček spi na trebuhu (McGarvey et al., 2006). Ko se dojenčku poveča telesna temperatura zaradi povišane temperature spalnega okolja, vročine, znojenja ali prekomernega oblačenja, se poveča verjetnost za SNSD (Athanasakis, 2011). Prav tako tudi spanje na trebuhu kot tako povečuje tveganje za pregrevanje, zmanjšuje stopnjo izgube toplote in povečuje telesno temperaturo dojenčka v primerjavi z dojenčki, ki spijo na hrbtu. Nedavni podatki kažejo, da spanje na trebuhu spreminja avtonomni nadzor krvnega obtoka med spanjem, še posebej pri starosti od 2 do 3 mesecev in lahko zmanjša možgansko oksigenacijo (American Academy of Pediatrics, 2011a). Visoka temperatura zunanjega okolja (poletni meseci) pa ni bila povezana s pregretjem dojenčka in posledično s povečano incidenco SNSD (Scheers-Masters et al., 2004).

 Demografski in socialno-ekonomski dejavniki

Čeprav SNSD lahko prizadene otroke iz vseh družbenih slojev, pa so nižji socialno-ekonomski status, mlajša starost matere (<20 let), nižja izobrazba matere in enostarševska družina dejavniki, ki so dosledno povezani s povečanim tveganjem (Hunt in Hauck, 2006; Maindonald, 2005). Od kampanje »Back to sleep« dalje je znano, da je tveganje za smrt tesno povezano s socialno-ekonomskim pomanjkanjem (Vennemann et al., 2007). V Združenih državah Amerike so otroci, kot npr. ameriški Indijanci, domačini Aljaske in afroamerikanski dojenčki bolj podvrženi SNSD kot beli dojenčki, azijski dojenčki ter dojenčki iz južnega Pacifika. V določeni meri so te razlike lahko povezane z višjo stopnjo revščine in prisotnostjo drugih škodljivih dejavnikov okolja. Kljub upadu SNSD v vseh družbenih in rasnih skupinah po izobraževalnih kampanjah, nedavni trendi kažejo na zdaj še večje socialne in rasne razlike (Hunt in Hauck, 2006). Mathews et al. (2004) so v obsežni študiji ugotovili, da so dojenčki, ki niso živeli z očetom, v 50 % bolj občutljivi na SNSD, za razliko od tistih, ki so odraščali z očetom. Sobivanja obeh staršev z dojenčkom omogoča dvojni nadzor.

Dojenčki z dodatnim povečanim tveganjem

Otroci s posebej povečanim tveganjem za SNSD so tisti, ki so doživeli nevaren dogodek, sorojenci staršev, katerih predhodni otrok je umrl zaradi SNSD, ter nedonošenčki (Hunt in Hauck, 2006).

Navidezen življenje ogrožajoč dogodek (NŽOD, angl. Apparent life-threatening event-ALTE) je opredeljen kot nenadna nepričakovana sprememba dojenčka, ki je zastrašujoča za starše oz. negovalce, vendar ne vodi do nenadne smrti ali v trajen kolaps (Hunt in Hauck, 2006). NŽOD se kaže z epizodami apneje, povezanimi s spremembami v barvi kože (cianoza, bledica, eritem), spremembami mišičnega tonusa in zadihanosti ali zasoplosti (Adams et al., 2009). O NŽOD so poročali pri 5–9 % otrocih, ki so umrli zaradi SNSD (Hunt in Hauck, 2006). V preteklosti se je takim dojenčkom reklo tudi »rešenčki SNSD«, vendar je bilo že leta 1992 dogovorjeno, da se ta izraz povsem opusti, ker se v klinični diagnozi ne sme uporabljati termin »smrt« (Neubauer, 2011). Izobraževalne akcije, ki vplivajo na zmanjševanje SNSD, ne vplivajo na stopnjo zmanjšanja pojavnosti NŽOD. Skupen obema situacijama je le en dejavnik tveganja in to je kajenje matere v času nosečnosti. Dejavniki tveganja NŽOD (od najmanj do najbolj pomembnega) vključujejo zgodovino apneje, cianoze ali bledice, težave s hranjenjem, samohranilstvo, predhodna smrt dojenčka (Adams et al., 2009).

Nedonošenček (prematurus) je novorojenček od vključno 24. do 36. tedna gestacijske starosti. Od donošenih se razlikuje po teži, velikosti in sposobnosti za življenje (Bregant, 2005). Zanj so značilni: nizka teža ob rojstvu, nezrel obraz, tanka, rdeča koža, pomanjkanje podkožnega maščevja (podkožno maščevje se prične kopičiti v tretjem semestru nosečnosti), pičli lasje, izrazit lanugo, zmanjšan mišični tonus. Nedonošenčki imajo težave zaradi nezrelosti organskih sistemov (Germaine, 2011; Felc, 2008b), ogroženi so tudi zaradi nezrelih življenjskih funkcij, predvsem pljučne (premalo surfaktanta), ranljivosti možganskega žilja, nezrelih jetrnih encimov in imunskega sistema (Felc, 2008b).

Rizični so tudi sorojenci žensk, ki so imele prezgodnji porod oziroma so rodile premajhnega dojenčka za gestacijsko starost (Smith et al., 2005). Dojenčkom, ki so bili rojeni s težo 1000–1499 gramov, grozi 4-krat večja verjetnost, da umrejo zaradi SNSD, dojenčkom rojenim s težo 1500–2499 gramov, pa grozi 3-krat več verjetnost za SNSD (Athanasakis, 2011).

Nedonošenčki zaradi slabše zrelosti vseh življenjskih funkcij nosijo večje tveganje za SNSD, poleg tega pa se lahko hitro navadijo na spanje na trebuhu, zato jih je potrebno dajati spat na hrbet takoj, ko so zdravstveno stabilni oz. imajo dovolj zrel nadzor dihanja (po 32. tednom gestacijske starosti) (American Academy of Pediatrics, 2011b). Starši, ki opazujejo svoje dojenčke na oddelkih intenzivne terapije, kako spijo na trebuhu, imajo tako zgled in posledično obstaja večja možnost, da bodo tudi doma dojenčka polagali spat na trebuh (Grazel et al., 2010; American Academy of Pediatrics, 2011a). Zato je v tem primeru zdravstvena vzgoja o preventivi SNSD še toliko bolj pomembna. Vsi zdravstveni delavci bi morali poznati priporočila, ki jih avtorica navaja v naslednjem poglavju.

PREPREČEVANJE SNSD

Obstajajo prepričljivi dokazi, ki kažejo, da je več kot 90 % SNSD možno preprečiti z delovanjem na okoljske dejavnike tveganja (Mitchell et al., 2012; Germaine, 2011). Dramatičen upad incidence SNSD se je začel po letu 1992, ko je AAP začela s kampanjo »Back to sleep« (Cataletto, 2012). Vendar se je pogostost smrti, povezane s spanjem, vključno z zadušitvijo, ujetostjo in asfiksijo, povečala (Healthy children org, 2011).

Čeprav ni možno natančno opredeliti dojenčkov, ki bodo umrli zaradi SNSD, je možno identificirati tiste s povečanim tveganjem za SNSD na podlagi kombinacije določenih dejavnikov tveganja. Prepoznavanje dejavnikov visokega tveganja za dojenčke je lahko podlaga za okrepljene ciljno izobraževalne intervencije glede priporočil za preventivno ukrepanje in zmanjšanje tveganja za SNSD. SNSD je kompleksna, multifaktorska bolezen, za katero bodo še naprej potrebne raziskave, da bi popolno razumeli pomembne interakcije med genetskimi in okoljskimi dejavniki tveganja. V tem času pa epidemiološki dokazi in posledični ukrepi temeljijo na raziskavah, ki ugotavljajo, kako bi lahko prispevali k zmanjšanju incidence SNSD. Izziv je ozaveščanje ljudi, ki skrbijo za dojenčke na kulturno primeren način, nadzor razvoja SNSD itd. (Hunt in Hauck, 2006).

Priporočila Ameriške pediatrične akademije

Priporočila AAP podajajo smernice za varno spanje dojenčkov za starše in so učinkovita za preprečevanje SNSD (Hitchcock, 2012). American Academy of Pediatrics (2011b) je uvedla 18 ukrepov za varno spanje in zmanjševanje SNSD, ki se delijo v tri kategorije in sicer:

• Priporočila stopnje »A«
• Priporočila stopnje »B«
• Priporočila stopnje »C«

Priporočila so po stopnjah predstavljena v nadaljevanju.

Priporočila v kategoriji »A« temeljijo na kakovostnih znanstvenih dokazih (skladne ugotovitve iz vsaj dveh dobro zasnovanih in metodološko kvalitetnih študij ali meta-analiz) (American Academy of Pediatrics, 2011a):

• dojenček naj med vsakim spanjem in počitkom leži na hrbtu (vsaj do 1 leta starosti);
• dojenček naj spi na trdi spalni površini;
• dojenček naj spi v sobi s starši (vendar ne v isti postelji), saj to zmanjša možnost SNSD kar za 50 %;
• iz posteljice je potrebno odstraniti vse mehke predmete in mehko posteljnino;
• nosečnice naj v nosečnosti redno spremljajo zdravstveni strokovnjaki;
• med nosečnostjo in po porodu se morajo ženske z otrokom izogibati tobačnemu dimu;
• med nosečnostjo in po porodu se je potrebno izogibati alkoholu in prepovedanim drogam;
• dojenje je priporočljivo;
• starši naj premislijo o tem, da bi svojemu otroku pred spanjem in med spanjem ponudili dudo;
• potrebno je preprečiti pregretje dojenčka;
• starši naj doma ne uporabljajo kardiorespiratornih monitorjev za preprečevanje SNSD;
• razširitev nacionalne kampanje za zmanjšanje tveganja SNSD ima velik poudarek na varnem spalnem okolju in načinu za zmanjševanje tveganja vseh med spanjem umrlih dojenčkov, vključno s SNSD, dušenjem in drugimi naključnimi smrti; pediatri, družinski zdravniki in drugi primarni izvajalci zdravstvenih storitev morajo dejavno sodelovati v tej kampanji.

Priporočila je potrebno v čim večji meri upoštevati in tako zmanjšati tveganje za SNSD.

Priporočila kategorije »B« temeljijo na omejenih ali neskladnih znanstvenih dokazih. Razpoložljivi dokazi zadostujejo za določitev priporočil, vendar pa je zaupanje v dokaze raziskav omejeno zaradi kakovosti posameznih študij oz. neskladne ugotovitve posameznih študij (American Academy of Pediatrics, 2011a):

• otroke je potrebno cepiti v skladu s priporočili AAP in centri za nadzor in preprečevanje bolezni, saj ni dokazov, da bi cepljenje vplivalo na povečano incidenco SNSD (Statton et al., 2003 cit. po American Academy of Pediatrics, 2011b);
• potrebno se je izogibati komercialnim napravam za zmanjševanje tveganja SNSD (npr. posebnim žimnicam, saj ni dokazov, da bi zmanjševale tveganje za SNSD);
• priporoča sem, da dojenček nadzorovano, ko je buden, leži na trebuhu, saj tako pospeši motorični razvoj in prepreči razvoj plagiocefalije (asimetrična deformacija glave zaradi nepravilno zraslih lobanjskih šivov).

American Academy of Pediatrics (2011a) je mnenja, da bi bilo potrebno v čim večji meri financirati in spodbujati izobraževalne kampanje SNSD in izboljšati nadzor na etiologijo SNSD. Zato so tudi priporočilom dodali kategorijo »C«, ki je opisana v naslednjem poglavju.

Priporočila v kategoriji »C« temeljijo predvsem na širjenju preventive:

• zdravstveni delavci, zaposleni v vrtcih in enotah za intenzivno terapijo novorojencev, naj podprejo priporočila za znižanje incidence SNSD že od rojstva dalje;
• mediji in proizvajalci pripomočkov za otroke morajo v svojih sporočilih in oglaševanju slediti smernicam za varno spanje;
• nadaljevanje raziskav in nadzor nad dejavniki tveganja, vzrokih in patofizioloških mehanizmov SNSD in drugih smrti dojenčkov med spanjem imajo končni cilj, ki je odprava teh smrti v celoti.

Pantly (2003) v svoji knjigi »Otroško spanje – brez joka v spanje« pa navaja še naslednje varnostne ukrepe:

• V prostoru, kjer spi dojenček, naj bo primerno toplo: 18–22 °C.
• V bližini dojenčka ne sme noben kaditi, ne glede na to, ali dojenček spi ali ne; majhni otroci, ki so izpostavljeni dimu, so v večji nevarnosti, da umrejo zaradi SNSD, bolj pa jih ogrožajo tudi druge zdravstvene težave, kot je astma.
• Dojenček naj bo primerno oblečen, če je v spalnici hladno, naj bo raje več oblečen kot pokrit, da se ne zaplete v odejo; če pa je toplo, ne sme biti preveč oblečen, da se ne pregreje, kapica lahko pripomore k pregretju.
• Dojenček naj bo v udobnih spalnih oblačilih, ki ne smejo biti prevelika in preveč ohlapna.
• Ob dojenčku se ne sme nikoli puščati mehkih igrač ali blazin. Če je dojenček starejši od 4 mesecev in se lahko obrača, brez težav dviguje in premika glavo, se mu lahko pusti varno lutko (ninico), ki je brez gumbov ali delčkov, katere bi dojenček lahko odtrgal, nima oblačil, pokrival ali drugih kosov iz blaga, ki bi jih dojenček lahko odstranil, je čvrsta in ne ohlapna, je majhna in jo otrok lahko drži in preprijema.
• V okolici otrokovega ležišča ne sme biti nočnih svetilk, luči in električnih naprav.
• Otroka se ne sme dajati spat blizu okna, rolet, vrvi ali zaves.
• Dudo se na dojenčka nikoli ne pripenja z vrvico, trakom ali verižico.
• Odstraniti je potrebno vse druge trakove in vrvice.
• Vzmetnica se mora prilagajati postelji, okrog vzmetnice ne sme biti praznine.
• Rjuhe v postelji morajo biti napete, da jih dojenček ne mora razkopati in se vanje zamotati.
• Ne sme se uporabljati plastičnih prevlek za vzmetnico, prav tako iz okolice odstranimo vse plastične vrečke.
• Nad dojenčkovo posteljo naj se ne obeša igrač in drugih obešank.
• Dojenčkova postelja oz. soba mora biti toliko oddaljena od drugih prostorov, da ga lahko slišimo, sicer moramo namestiti zanesljivo zvočno (varovalno) napravo.
• Dojenčka se ne sme nikoli udarjati ali stresati.
• Dojenčkovo okolje naj bo čisto.
• Domači ljubljenčki ne smejo imeti dostopa do spečega dojenčka.
• Dojenčka ne smemo puščati brez nadzora.
• Zmeraj upoštevajte vse varovalne ukrepe, kjerkoli dojenček spi, tudi če je to zdoma, v avtomobilskem sedežu.
• Če je le možno, naj mati otroka doji, kajti materino mleko zmanjšuje tveganje za nastanek določenih bolezni in okužb, to pa lahko zmanjša tveganje za nastanek sindroma SNSD in prepreči druge zdravstvene težave.
• Mati naj poskrbi za svoje zdravje in dobro počutje.

Priporočila za varno spalno okolje dojenčka morajo biti napisana, potrebno je upoštevati najnovejše smernice. Cilj je, da se vsi zdravstveni delavci seznanijo s priporočili in jih tudi podprejo. Staršem pa morajo vsi zdravstveni delavci zagotoviti enotna priporočila varnega spanja in ukrepe za zmanjšanje SNSD (Hitchcock, 2012).

Dojenje

Obstaja veliko znanih prednosti dojenja, vključno z zmanjšanim tveganjem postneonatalne umrljivosti in obolevnosti po vsem svetu. Dojenje je koristno tudi za zmanjšanje tveganja za SNSD (Mitchell et al., 2012; Hoyer in sod., 2003). Dojenje ščiti otroke pred respiratornimi in gastrointestinalnimi infekcijami, ki povečujejo tveganje za SNDS (Maindonald, 2005). Materino mleko pospešuje razvoj centralnega živčnega sistema, kar pomeni, da bolje razviti možgani bolje uravnavajo dojenčkovo dihanje. Dojeni otroci spijo tišje in mirneje in ne nazadnje, veliko jih spi skupaj z materami, kar pomeni, da je okrog njih več dejavnikov, ki jih lahko predramijo, ko nastopi prekinitev dihanja (Hleb Babič, 2003).

Dojenje zaščiti pred SNSD in ta učinek je še močnejši, če mati dojenčka izključno doji. Priporočilo za dojenje otrok je treba vključiti v druga priporočila za zmanjševanje tveganja za SNSD in spodbujati dojenje zaradi številnih koristi za dojenčkovo in materino zdravje (Hauck, 2011).

Uporaba dude

Vse več dokazov je, da uporaba dude med spanjem večkrat zbudi dojenčka in tako pomaga preprečiti apneo (Hunt in Hauck, 2006). Že leta 1979 so raziskovalci domnevali, da uporaba dude med spanjem lahko zaščiti pred SNSD. Mehanizmi, kako bi lahko uporaba dude zaščitila proti SNSD, še vedno niso znani, ne splošno sprejeti. Nekatere razlage so, da uporaba dude dojenčka navadi na dihanje skozi usta, če je nos oviran ter da duda spodbuja, da jezik leži naprej ter tako zmanjšuje tveganje za zaporo grla z jezikom oz. odvrača otroka od spanja na trebuhu (Damato, 2007). Pojavila se je tudi polemika, ali tudi sesanje prsta zmanjša tveganje za SNSD. Vendar je študija na Nizozemskem (L’Hoir et al., 1999) ugotovila, da ni povezave med sesanjem prsta in zmanjšanim tveganjem za SNSD.

Moon et al. (2012) trdijo, da uporaba dude v času spanja lahko zmanjša tveganje za SNSD za 90 %. Ni znano, ali je zmanjšanje tveganja posledica neposrednega učinka dude ali je povezano z vedenjem otrok in staršev (Hunt in Hauck, 2006). Mnogi starši svojim otrokom ne marajo dajati dude, vendar se je prav uporaba dude izkazala kot zaščitni faktor proti SNSD. Nekateri so mnenja, da uporaba dude ni priporočljiva, saj ovira dojenje, zato se priporoča, da se dojenčku ponudi dudo, ko je dojenje že ustaljeno (Kibel, 2010). Uporabo dudo bi bilo torej treba odložiti vsaj do 1 meseca starosti pri dojenčkih, ki so dojeni (Hauck et al., 2005).

SVETOVANJE STARŠEM

Prav zdravstveni delavci so tisti, ki imajo veliko vlogo pri poučevanju in svetovanju staršem. Starše morajo opozarjati na škodljive vplive iz okolja in jim na čim bolj razumljiv način predstaviti, kako najbolje poskrbijo za varnost otroka. Vsem staršem je potrebno svetovati, naj otrok spi na trdi podlagi in na hrbtu, v okolju brez tobačnega dima, preprečiti je potrebno pregretje otroka, uporabljajo naj spalno vrečo, dojenček naj spi v istem prostoru kot starši, vendar v svoji postelji, matere naj dojenčka dojijo vaj eno leto in naj mu, če je to možno, pred spanjem ponudijo dudo. Zadnje priporočilo je bilo dodano na podlagi meta-analize, ki je pokazala 30 % zmanjšano tveganja za SNSD ob uporabi dude, brez negativnih učinkov na uspeh dojenja (Poets, 2012). Staršem morajo svetovati, naj se izogibajo situacijam, kjer bi z dojenčkom zaspali na zofi. Najvarnejše mesto za spanje otroka je v primerni postelji zraven postelje staršev (Blair et al., 2009).

Starši svoje dojenčke neradi polagajo na hrbet predvsem zaradi strahu pred zadušitvijo oz. aspiracijo v ležečem položaju. Starši pogosto napačno presodijo kašelj ali davljenje, saj je to običajno zaščitni refleks pred zadušitvijo ali aspiracijo. Študije (Byard, 2000; Malloy, 2002; Tablizo et al., 2007) v različnih državah niso našle povečane incidence zadušitve med ležanjem na hrbtu. Drugi razlog, ki ga straši navajajo, je prepričanje, da je dojenčku neprijetno ali da ne spi dobro na hrbtu. Normalno je, da se dojenček pogosto prebudi in starši tega ne smejo razumeti kot slabo spanje. Študije (Ariagno et al., 2006; Bhat et al., 2006; Kato et al., 2006) so pokazale, da je manj verjetno, da se dojenček prebudi, ko spi na hrbtu, kot če spi na trebuhu. Sposobnost, da se prebudi iz spanja, je pomemben zaščitni fiziološki odziv na stresorje med spanjem (American Academy of Pediatrics, 2011a).

Fundacija za nenadno nepričakovano smrt dojenčka (Foundation for the Study of Infant Deaths, 2009) staršem svetuje:

• Matere morajo med nosečnostjo opustiti kajenje, enako velja tudi za očete. V prostoru, kjer biva dojenček, se ne sme kaditi.
• Dojenček naj spi na hrbtu (ne na trebuhu ali na boku).
• Paziti je potrebno, da dojenčku ni prevroče ter da se dojenčkove glavice med spanjem ne pokriva z odejo.
• Dojenčka je potrebno polagati z nogami na vznožje postelje, saj se tako prepreči, da bi se zvil pod odejo ali pa naj ga starši oblečejo v spalno vrečo.
• Starši naj nikoli ne zaspijo skupaj z otrokom na zofi ali fotelju.
• Najvarnejše mesto za spanje otroka v prvih 6 mesecih je v zibki ali v svoji postelji v sobi s starši.
• Še posebej nevarno za dojenčka, ki spi v skupni postelji s starši, je, če starša kadita, čeprav ne kadita v stanovanju, če starša jemljeta zdravila ali droge, ki delujejo uspavalno, če sta starša zelo utrujena, če je dojenček rojen pred 37. tednom, če je dojenček ob porodu tehtal manj kot 2,5 kg ali več od 5,5 kg, če je dojenček mlajši od 3 mesecev.
• Dojenček naj spi z dudo (podnevi in ponoči), saj to znižuje možnost za SNSD.
• Matere naj dojijo svoje otroke, dojenje naj vzpostavijo pred uporabo dude.

Ko je dojenček buden in ga lahko kdo opazuje, je priporočljivo, da se ga položi na trebuh. Ta položaj pomaga razviti močna ramena in vratne mišice, omogoči normalen motorični razvoj dojenčka ter preprečuje plosko glavo, ki je posledica ležanja na hrbtu (Maindonald, 2005). Če dojenčka nikoli ne polagamo na trebuh, lahko pride do deformacijske plagiocefalije. To je izravnava tilnika, ki prizadene do polovice dojenčkov, ki spijo na hrbtu. Po priporočilih, da je spanje na hrbtu najbolj varno za dojenčka, je postala še bolj pogosta. Za zmanjšanje tveganja okvare lobanje, je potrebno dojenčka medtem, ko je buden in ga nekdo lahko opazuje, položiti na trebuh za čim več časa (Adams, 2009).

Čeprav je znano, da je možno veliko storiti za zmanjšanje tveganja SNSD, nikakor ne smemo vzbujati občutka krivde v starših, ki jih je doletel žalostni dogodek. SNSD je namreč velika tragedija in nikakor ni popolnoma predvidljiva (Hleb Babič, 2003). Starši, ki so izgubili otroka zaradi SNSD, so hudo prizadeti in popolnoma nepripravljeni na tragedijo. Ker zanesljivega vzroka za smrt njihovega otroka ne odkrijejo, se ponavadi počutijo pretirano krive. Dodatno jih prizadenejo raziskave policije, socialne službe in drugih institucij. Takšnim staršem je potrebno ponuditi psihološko pomoč in podporo usposobljenih zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev. Pomagajo jim lahko tudi drugi starši, katerim je dojenček nepričakovano umrl (Berkow, 2000).

V Sloveniji že od leta 2004 deluje društvo Solzice. Namen društva je pomoč žalujočim staršem in njihovim družinam v težkem obdobju soočanja z izgubo otroka med nosečnostjo ali kmalu po porodu, seznanjanje žalujočih s pravicami ob tragičnem dogodku. Društvo Solzice organizira predavanja za starše in svojce ob pomoči zunanjih sodelavcev različnih strok (zdravnikov, psihologov, sociologov), posredujejo naslove institucij, kamor se lahko obrne žalujoča družina in drugi, organizirajo podporne skupine za žalujoče, dajejo pobude za izboljšanje strokovnega dela na področju pomoči žalujočim (Levičnik, 2010).

Vir: diplomska naloga avtorice Barbare Meglič (2013): Dejavniki tveganja in preprečevanje sindroma nenadne smrti dojenčka pod avtorstvom: dr. Ane Polone Mivšek, dipl. bab.,viš.pred.

Foto