Sladkorna bolezen v nosečnosti

Sladkorna bolezen spremlja človeštvo že tisočletja in predstavlja epidemijo tretjega tisočletja. Pod pojmom sladkorna bolezen je zajetih več presnovnih bolezni, vsem pa je skupna hiperglikemija, ki nastane zaradi pomanjkljivega izločanja inzulina, njegovega pomanjkljivega delovanja ali obojega. Kronična hiperglikemija povzroča kronično okvaro, motnjo ali celo odpoved delovanja različnih organov, posebno oči, ledvic, živcev, srca in ožilja.

Razdelitev tipov sladkorne bolezni

  • sladkorna bolezen tipa 2 (SB tipa 2); ali starostna SB
  • sladkorna bolezen tipa 1 ( SB tipa 1); lahko je avtoimunsko pogojena ali idiopatska
  • nosečnostna sladkorna bolezen (NSB); se pojavi v nosečnosti
  • drugi tipi sladkorne bolezni; posledica zdravil, operacij, okužb itd.

Žensk s sladkorno boleznijo (SB) v nosečnosti (NSB) je vse več,kar je posledica večjega pojavljanja debelosti, pogostejša obolevnost žensk za sladkorno boleznijo tipa 2 v rodni dobi in odločitev za nosečnost v kasnejših letih. SB v nosečnosti pa predstavlja večje tveganje za pojav zapletov v nosečnosti pri otroku in pri materi. Pri ženskah, kjer je SB bila prisotna že pred nosečnostjo, vendar ni bila prepoznana imajo večje tveganje za pojav malformacij ploda in spontanega splava, možnost nastanka in poslabšanja kroničnih zapletov SB in potrebujejo tudi po nosečnosti redno sledenje in zdravljenje.

Dosežene glikemije na tešče ali pri 75g oralnem glukoznem tolerančnem testu (OGTT) dosegajo dovoljene diagnostične vrednosti, ne dosegajo pa tistih glikemij, ki so kriterij za postavitev diagnoze sladkorne bolezni.

Prednosečnostno SB delimo v :

  • SB tipa 2;
  • SB tipa 1;
  • SB drugega tipa.

Če SB pred zanositvijo ni bila znana, je hipoglikemija, ki jo odkrijemo šele med nosečnostjo, lahko posledica:

  • NSB
  • prednosečnostne SB, ki pred zanositvijo ni prila prepoznana
  • SB tipa 1, ki se je pojavil med nosečnostjo.

Da pravočasno odkrijemo ženske, ki imajo SB je delovna skupina International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) priporočala izvedbo presajanja na prisotnost verjetne prednosečnostne  SB že ob prvem prenatalnem obisku pri zdravniku. Če bi se testi izvajali že pred zanositvijo bi bila pojavnost malformacij in spontanih splavov povezanih s hiperglikemijo manjše. V Sloveniji se ta merila uporabljajo od leta 2011. Zato je pomembna kontrola glikemije in striktno uravnavanje sladkorja v krvi (UKC Maribor, 2012).

*od leta 2012 veljajo merila IADPSG, kjer so diagnostične vrednosti glukoze za NSB nižje kot v prejšnjih kriterijih po Carpenterju in Coustanu. Zato smo v Sloveniji zaznali porast incidence NSB s 3,5% do leta 2011 na 7,5% v letu 2012. Pričakujemo lahko incidenco do 17% vseh nosečnosti. 

Kadar se ob prvem pregledu ne potrdi sladkorne bolezni ali NSB se  med 24. in 28. tednom nosečnosti opravi OGTT test s 75g glukoze. Ker le pravilna priprava in izvedba OGTT omogočata natančno opredelitev stanja glikemije, je treba nosečnice opozoriti, da naj zadnje tri dni pred testiranjem uživajo hrano brez dietnih omejitev in da morajo k izvedbi testa pristopiti po vsaj 8 urnem obdobju teščosti ( v tem obdobju lahko pijejo le vodo, brez vsakršnih dodatkov). 

WP_20160610_004    WP_20160610_005

SB ima v Sloveniji okrog 0,3% žensk, ki zanosijo. Govorimo o preeksistentni sladkorni bolezni (tip 1 ali tip 2). Večji delež nosečnic (okrog 8% leta 2012), razvije nosečnostno sladkorno bolezen (NSB).Pri tistih, k iso imele SB že pred nosečnostjo a ta ni bila prepoznana, ne smemo uvršati v kategorijo NSB, saj imajo večje tveganje za pojav malformacij ploda, spontanega splava, možnost nastanka in poslabšanja kroničnih zapletov SB in potrebuje tudi po porodu redno slednje in zdravljenje in sicer celo življenje.

Slovenske smernice priporočajo samokontrolo glukoze v krvi na tešče, pred glavnimi obroki in 90 min po njih. Če je koncentracija glukoze na tešče ali pred glavnimi obroki nad 5,3 mmol/L ali po obrokih nad 6,6 mmol/L uvedemo medikamentozno zdravljenje. 

Hiperglikemija ob spočetju in v času oranogeneze je teratogena, povzroča srčno-žilne nepravilnosti v razvoju nevralne cevi, sindrom kavdalne regresije ter prej omenjene spontane splave. Pomemben je dober nadzor glikemije, da otrok po rojstvu ne trpi posledic.

WP_20160610_006

V zadnjem trimesečju nosečnosti hiperglikemija matere ter plodova hiperinzulinemija ustvarjata neugodno presnovno okolje. Ob porodu je plod ogrožen zaradi hipoksije in acidoze. Pogostejša je tudi mrtvorojenost (glej tabelo zgoraj). On porodu ploda, ki je prevelik za gestacijsko starost zaradi SB v nosečnosti, lahko pride do zastoja ramen, zloma ključnice ali Erbove pareze novorojenčka. Plod je po porodu ogrožen za hipoglikemijo, hipokalciemijo in hiperbilirubinemije. Nosečnice s SB 2-3x pogosteje rodijo s carskim rezom. Najpogostejši motiv za načrtovani SC je preprečevanje hipoksično-ishemičnih možganskih okvar, ki bi lahko nastale ob zapletenem porodu, zlati pri otroku z makrosomijo. Dokazov za korist rutinskega dokončanja nosečnosti s SC ni, zato se zanj odločijo le pri dokazani makrosomiji ploda.

Optimalno vodenje nosečnosti ter pravilna postnatalna obravnava lahko ta tveganja zmanjšata. 

URAVNAVANJE GLIKEMIJE MED PORODOM

Vaginalni porod je ekvivalent podaljšani telesni aktivnosti, zato je med njim potreba po inzulinu zmanjšana in sicer ne glede na tip SB.  Omenjeno zveča tveganje za hipoglikemijo med porodom pri porodnici, ki je bila med porodom zdravljena z inzulinom. Sočasno je preprečevanje hiperglikemije pri porodnici bistvenega pomena za preprečevanje hipoglikemije pri novorojenčku.

Med porodom je zato treba vzdrževati glikemijo v območju 4-7 mmo/L, za kar so potrebne pogoste kontrole glukoze v krvi, praviloma vsako uro, in ustrezno ukrepanje.

Porodnice s SB tipa 1 potrebujejo med porodom kontinuirano infuzijo inzulina in glukoze. Pri porodnicah s SB tipa 2 in NSB se za infuzijo inzulina in glukoze med porodom odločijo, če brez te ne uspemo vzdrževati glikemije v ciljnem območju.

Po porodu potreba po inzulinu pri materi upade, zato morajo tiste, ki so bile zaradi prednosečnostne SB zdravljene z inzulinom, takoj po porodu zmanjšati odmerke inzulina na prednosečnostno raven in nato le-te prilagoditi izmerjenim vrednostim glukoze v krvi. Tiste, ki so se v nosečnosti zdravile zaradi NSB z antihiperglikemičnimi zdravili pa svetujemo le -te takoj po porodu opustiti, saj jih večina več ne potrebuje. Tistim, ki so se zdravile z NSB  izmerimo raven glukoze 2.3 dan po porodu na tešče. Raven glukoze ponovno zmerimo 6 tednov po porodu.

Po porodu se ženske spodbuja k čimprejšnji vzpostaviti dojenja, ki zavira razvoj SB tipa 1 in 2 pri otroku ter pojav SB tipa 2 pri mami in morda zmanjša tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni ter raka dojke in jajčnikov. Pomembno preventivo pred metaboličnim sindromom in SB pri otroku predstavlja dojenje, ustrezno pridobivanje na telesni teži ter zdrav življenjski slog matere. 

Običajno imajo ženske s seboj tudi navodila diabetologa.

watch

Vir:

Takač in Geršak s sodelavci (2016). Ginekologija in perinatologija, Univerza v Mariboru, MF; prva izdaja; Čokolič, Zavratnik, Steblovnik – Sladkorna bolezen v nosečnosti; 533-43

UKC Mb  (2012) – Nosečnica in porodnica s sladkorno boleznijo; Zbornik predavanj

Preberi še:

Sem to kar je jedla moja babica

Vitamin C

Kalcij v nosečnosti

 

foto