Sodobna babiška dokumentacija

Dokumentacija je za kvalitetno babiško oskrbo ključnega pomena. Omogoča komunikacijo med zaposlenimi v timu, ohranja kontinuiteto in kvaliteto oskrbe, prav tako strokovnim delavcem služi s pravnega vidika, omogoča pa tudi nadaljnjo obdelavo podatkov v raziskovalne namene (Harkreader in Hogan, 2004, cit. po Ramšak, 2006).

Za kvalitetno izpolnjeno in vodeno dokumentacijo je Svet zdravstvene nege in babištva iz Velike Britanije (2009) izdal smernice dobrega dokumentiranja. Nekatere od njih so:

  • rokopis naj bo čitljiv,
  • vsa izpolnjena dokumentacija naj bo podpisana,
  • zapisi naj bodo natančni in zapisani tako, da je jasen pomen, …

Pomemben faktor za kvalitetno izpolnjeno dokumentacijo pa je tudi ustrezna uporaba terminologije. Mariborska porodnišnica je leta 2014 v prakso uvedla sodobno babiško dokumentacijo, ki zajema babiško terminologijo. Tako je izraze kot so zdravstvena nega in pacientka zamenjala z izrazi babiška nega in porodnica (Franc, 2014).

PAPIRNA OBLIKA DOKUMENTACIJE

Proces babiške oskrbe v Sloveniji kljub razviti tehnologiji do danes še vedno ostaja voden večinoma v papirni obliki (Prijatelj, 2005). Med pogostejšo dokumentacijo, ki jo izpolnjuje in vodi babiški profil, sodijo materinska knjižica (Novak, 2004), porodni zapisnik (NIJZ, 2016) ter klinična pot (Štrumbelj in Lučovnik, 2014).

Materinsko knjižico smo v okviru Sekcije za perinatalno medicino Slovenije dobili leta 1986. Dve leti kasneje je bil sprejet tudi Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (1998), ki določa obvezno izdajo materinske knjižice ob prvem preventivnem pregledu v nosečnosti. Dokument predstavlja skupen vir informacij o nosečnici, poteku nosečnosti, porodu ter novorojencu (Novak, 1994). Nosečnice morajo materinsko knjižico z dokumenti dodatnih pregledov nositi s sabo in jo skrbno hraniti (Novak, 2004).

Porodni zapisnik je babiška in zdravniška dokumentacija, ki zagotavlja standardizirano ter celostno obravnavo porodnice v času poroda. Vsebuje osebne podatke porodnice, njeno anamnezo, podatke o prejšnjih porodih, informacije o začetku, poteku ter izidu sedanjega poroda in podatke o novorojencu. Nudi nam tudi slikoven pregled napredovanja poroda s pomočjo partograma, v katerega se vpisuje dilatacija cerviksa ter spuščanje vodilnega plodovega dela (Lavender et.al, 2013).

Na področju porodništva sta v Sloveniji do danes izdelana dva dokumenta klinične poti in sicer Standardna obravnava nosečnice v predporodnem varstvu ter Normalni porod. V obeh dokumentih je natančno opredeljeno, kdaj nosečniški pregled oz. porod vodi babica in v katerih primerih je le-ta za nadaljnjo obravnavo dolžna poklicati zdravnika (GIZ, 2016).

Na pomembnost uvedbe klinične poti Normalni porod kaže primerjalna študija, ki jo je ljubljanska porodnišnica izvedla leta 2013. Z njo je želela ugotoviti razlike med porodnimi izidi, ki so bili izvedeni v samostojni babiški enoti oziroma standardni porodni enoti. Ena izmed največjih razlik je bila opazna pri pospeševanju poroda z oksitocinom in sicer v babiški enoti je bilo pospeševanje potrebno v dobrih 31 %, v standardni porodni enoti pa v kar 84 %. Vakuumsko ekstrakcijo so v babiški enoti uporabili samo enkrat, v kontrolni skupini pa 16 krat. Opazna razlika je bila tudi v deležu carskih rezov, v standardni porodni enoti je bila potreba po posegu namreč kar za 43 več, kot v babiški enoti (Prelec, 2013, cit. po Prelec, 2014). Posledica uvedbe klinične poti pri vodenju normalnega poroda se kaže tudi v 50 % zmanjšanju stopnje epiziotomij ter enem izmed najnižjih odstotkov težjih poškodb presredka v Evropi. Prenos skrbi za normalni porod na babice posledično zagotavlja tudi psihično varnost porodnice, saj se le-ta ne počuti kot bolnica (GIZ, 2016).

PREDNOSTI ELEKTRONSKE DOKUMENTACIJE

  • Izboljšana kontinuiteta oskrbe; Na voljo so namreč točne, ustrezne in najnovejše informacije (Ramšak, 2006). Zaradi dostopnosti se tudi poveča možnost interdisciplinarnih komunikacij, na primer med zdravstvenim osebjem, delujočim na primarni in terciarni ravni. Mnogokrat so oskrbovanci v bolečini, zmedi in stiski, nezanesljiv vir podatkov. V primeru elektronske dokumentacije, so vsi pomembni podatki takoj na razpolago (van Bemmel in Musen, 1997).
  • Zvišana kvaliteta oskrbe; predvsem na račun manjših možnosti za komunikacijske napake. Prednost elektronsko vodene dokumentacije je v standardizirani terminologiji, čitljivosti podatkov (van Bemmel in Musen, 1997) ter enotnem sistemu zbiranja podatkov (Ramšak, 2006).
  • Vsi podatki se v računalniški sistem zabeležijo le enkrat. Babica ima tako več časa, ki ga lahko nameni oskrbovanki, svoje delo pa opravi kvalitetnejše (van Bemmel in Musen, 1997).
  • Izboljšave na ekološkem (Kovačič, 2013) in finančnem področju (Guojun et.al, 2011). Znatno se zmanjša poraba papirja, rentgenskih slik in goriva, ki bi ga oskrbovanke porabile za prevoz od zdravnika do zdravnika, ko prenašajo dokumentacijo. Posledično pa to vpliva tudi na zmanjšanje emisij ogljikovega dioksida v zraku (Turley et.al, 2011).
  • Omogočeno shranjevanje velikega števila pomembnih podatkov. Prednost pred papirno dokumentacijo se kaže v zmanjšani možnosti izgube le-teh (Prijatelj, 2016).
  • Analiza podatkov je hitrejša in natančnejša (Kovačič, 2013). Poleg besedilnih podatkov o oskrbovanki se lahko v računalniški sistem vnašajo tudi slikovna gradiva. Shranjeni podatki se lahko nato prikažejo in obdelujejo ne samo v besedilni obliki, ampak tudi v obliki tabel in grafov, ki nudijo lažje razumevanje (Purkart, 2016).

SLABOSTI ELEKTRONSKE DOKUMENTACIJE

  • Varovanje osebnih podatkov; Zaradi dostopnosti podatkov se zviša možnost, da do njih pridejo nepooblaščene osebe. Kljub temu pa je kraja identitete možna tudi iz papirne oblike dokumentacije, vendar je tveganje zanjo manjše. Pomembno je, da se podatki ustrezno in zadostno zavarujejo (Roberts in Bailey, 2012).
  • Nepoznavanje računalniškega sistema in njegovega delovanja; Študija, ki jo je izvedla Kalifornijska univerza je pokazala 25 – 33 % padec produktivnosti oskrbe v prvih tednih uvedbe elektronske dokumentacije. Potrebno je, da zdravstvena institucija pravočasno in zadostno izobrazi zaposlene (Palma, 2013).
  • Možnost funkcije kopiraj – lepi ( copy – paste); Ta bližnjica je lahko zlorabljena predvsem pri rutinskih babiških dejavnostih, kjer se hitro spregledajo spremembe, ki nakazujejo določene nepravilnosti. Čeprav lahko takšno dejanje babici prihrani nekaj časa, se s tem zniža varnost za zdravje oskrbovanke, posledično pa tudi sama kakovost oskrbe (Palma, 2013).
  • Finančni in ekološki vidik; Strošek se pojavi pri posodabljanju in nadgrajevanju računalniškega sistema. Posamezna zdravstvena ustanova mora nameniti nekaj denarja tudi računalniškemu izobraževanju zaposlenih. Zaradi večjega števila računalnikov bi se posledično povečala poraba energije in odpadnih računalniških delov, ki se tekom časa pokvarijo (Roberts in Bailey, 2012).
  • Izguba informacij; Računalniki so mnogokrat izpostavljeni virusom, ki lahko privedejo do sesutja sistema. V tem primeru se lahko izgubijo pomembni podatki, ki so se kopičili že več let. Številne prakse se odločijo za vodenje varnostne kopije, ki omogoča obnovo podatkov (Roberts in Bailey, 2012).

PRIMER DOBRE PRAKSE

Na kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo (KOOKIT) UKC Ljubljana poteka celotno dokumentiranje zdravstvene nege v elektronski obliki (Purkart, 2016). Klinični informacijski sistem imenovan Think!Med velja za enega najmodernejših ne le v Sloveniji ampak tudi v Evropi. Možnosti, ki jih sistem ponuja so vodenje oz. dokumentiranje vitalnih funkcij, laboratorijskih preiskav, posegov in zdravil (Mencigar, 2016).

Zdravnik s pomočjo protokola, ki ga nudi ThinkMed, določi katere vitalne funkcije je pri pacientu potrebno spremljati. Vse posteljne enote imajo svoj monitor, vsi skupaj pa so povezani v centralno postajo monitorjev. Ta babicam nudi neprekinjen pregled nad stanjem bolnika. Vsi podatki iz centralne postaje se lahko s klikom, kot kaže slika, avtomatsko prenesejo in shranijo v e-obrazec. Klinični informacijski sistem pa tako shranjene podatke prikaže v deskriptivni, tabelarni ali grafični obliki (Mencigar, 2014).

dokum

 

Slika 1: Vnos vitalnih funkcij v klinični informacijski sistem – Think!Med (Mencigar, 2014).

Naloga ThinkMeda pri procesu izvajanja laboratorijskih preiskav je, da naroči preiskavo in odčita vzorce, nato pa po opravljeni analizi rezultate prikaže v numerični, tabelarni ali grafični obliki, med seboj pa jih lahko tudi primerja (Mencigar, 2014).

Pri dokumentiranju izvedenih posegov ThinkMed zagotavlja večjo sledljivost in varnost. Na primer dokumentirana vstavitev katetra se prikaže v slikovni obliki (Mencigar, 2014).

 

dokum2

 

 

Slika 2: Pregled vstavljenih tujkov (Mencigar, 2014).

Klinični sistem nudi pri predpisovanju zdravil informacije o indikacijah in kontraindikacijah ob uporabi posameznega zdravila, opozarja na njegove stranske učinke, preverja morebitne alergije na zdravilo, njegovo interakcijo s hrano ter mnogo več. Ko zdravnik vso predpisano terapijo potrdi, se ta prikaže v tabelarni ali grafični obliki, kot prikazuje slika, kar pa omogočen boljši pregled (Mencigar, 2014).

V zadnjih nekaj desetletjih je babiška dokumentacija doživela izjemen napredek. Od ustnega prenašanja zdravstvenih informacij je prišlo do pisne dokumentacije v papirni obliki. Vse zaradi potreb po CELOVITI, STROKOVNI in NATANČNO VODENI babiški oskrbi. Tehnološki razvoj, kateremu smo priča danes, ponovno predstavlja pomembno prelomnico na področju babiške dokumentacije. Zato izkoristimo možnosti, ki so nam ponujene in izboljšajmo prakso!

Vir: diplomska naloga “Sodobna babiška dokumentacija” avtorice Vanese Sever, pod mentorstvom doc. dr. Faris Mujezinović, dr. med. in somentorstvom Rosemarie Franc, dipl. babica (2016). 

Foto