Rutine – Zakaj počnemo to kar počnemo?

Research updates for midwives 2012 avtorice Gail Hart ima tudi zanimivo poglavje o rutinah, kjer se že na začetku vpraša – “Zakaj počnemo to kar počnemo?”

Nekatere moderne porodne prakse temeljijo na rutinah in ne na opazovanju  in raziskavah. Nekatere stvari počnemo na vedno enak način, ker smo tako vedno počeli. Torej delamo to stvar rutinsko, ne znamo pa povedati zakaj je tako. Da bo naše delo najboljše moramo začeti “rutinsko proučevati naše rutine”, da se prepričamo, da so koristne, efektivne in varne. 

“Rutinski porod” običajno pomeni porod, ki se odvija v glasnem, svetlem, majhnem prostoru – porodni sobi. Rutinsko se novorojenčku takoj po porodu aspirira porodne poti, popkovnica se prekine preden neha utripati, ni kožnega stika in posvečene ure, novorojenčka se umije s šamponom in/ali se ga naolji in obleče…

Tranzicija po porodu, prehod na izvenmaternično življenje – je PROCES

Mama in otrok po porodu tvorita “enoto”. In zato jima moramo iz čustvenih in fizioloških razlogov po porodu dati dovolj časa, da se prilagodita, ko ju je potrebno ločiti. Po dolgih mesecih v maternici, kjer je bil preko posteljice polno priskrbljen, ni rabil dihati na svoja pljuča itd, je otrok po porodu prisiljen v velike spremembe. Ko je oskrba preko placente prekinjena, srce preusmeri veliko večji del krvi v pljuča in ledvice. Otrokova pljuča so na začetku napolnjena s tekočino, ampak v minuti po porodu je tekočina iz pljuč iztisnjena v cirkulacijski sistem in pljuča so skoraj čista in se lahko napolnijo z zrakom. Ta kompleksni proces ni trenuten. Prehod na življenje izven maternice zahteva čas, da se otok popolnoma prilagodi zunajmaterničnem življenju. Mi lahko na ta proces vplivamo.

Fetalni krvni obrok (vir):

p9a_KreislaufvorA

“Sveža (oksigenirana) kri priteka iz posteljice po popkovnični veni do ploda. To je edina kri v plodu, ki NI mešana. Del te krvi teče neposredno v spodnjo veno kavo in se v njej pomeša z izrabljeno (deoksigenirano) krvjo, ki je pritekla iz spodnjega dela telesa ploda. Drugi, manjši del te oksigenirane krvi steče iz popkovne vene v jetra in iz njih po jetrnih venah v spodnjo dovodnico. Obe, zgornja in spodnja dovodnica se zlivata v desni preddvor. Manjši del krvi steče od tod prek trikuspidalne zaklopke v desni prekat. Ostali del krvi iz desnega preddvora sreče skozi preddvorno okence (foramen ovale) v levi atrij in nato preko mitralne zaklopke v levi ventrikel. Tudi kri, ki se nahaja v desnem prekatu se razdeli. Del krvi teče skozi pljučne zaklopke v pljuča. Ostala večja količina krvi pa steče skozi Botallov vod, ki povezuje pljučno odvodnico in aorto v navzdol potekajočo aorto in spodnji del telesa. Kri, ki je pritekla v levi atrij, steče preko mitralne zaklopke v levi ventrikel in od tod v navzgor potekajočo aorto, ki oskrbuje glavo, ter zgornji del telesa. Ko se kri tukaj izrabi, se je del vrača v veliko dovodnico in po njej nazaj v srce. Ostala kri steče po trebušnih odvodnicah v popkovno arterijo in nazaj v posteljico, kjer odda ogljikov dioksid in ostale presnovke.” Vir in več

Kako se zdrav novorojenček “obnaša” prve pol ure po porodu: novorojenček je aktiven, srce mu hitro bije, lahko imajo nekaj težav z dihanjem, v ustih imajo plodovnico, telesna temperatura nekoliko pade, spreminjajo barvo, na začetku so lahko modrikasti, nato postajajo rožnati..

Gail izpostavi nekaj rutin, s katerimi (ne)vede vplivamo na prilagajanje novorojenca

  1. Rutinska stimulacija novorojenca – pomembna je nežnost

S pravkar rojenim otrok moramo delati nežno, da mu s tem pomagamo, da se boljše prilagodi na življenje izven maternice. Grobo rokovanje in hitri gibi “šokirajo” novorojenca in ga lahko spravijo v jok preden se iz pljuč iztisne vsa tekočina. Stimulacija joka pred fiziološkim “stiskom” pljuč lahko povzroči neenakomerno polnjenje pljuč, kar lahko privede do respiratornega distresa ali prehodne tahipneje.

Po porodu novorojenca položimo v materino naročje in ga opazujmo, da se izognemo nepotrebni stimulaciji. Novorojenca se naj ne bi dotikali, manipulirali, ga žgečkali ali ga drgnili, ampak bi moral biti samo v maminem naročju in če že, naj ga stimulira mama, če je to njena želja. Idealno bi bilo, da bi bila soba z zatemnjenimi lučmi, vsi prisotni bi se trudili govoriti tiho, da bi lahko novorojenec slišal samo glasove mame, očeta in/ali ostalih družinskih članov.

dlp4_343082436.psVir-a

Suhe brisače ali pleničke naj bodo nežno položene čez novorojenčka in mamo, da vpije vlago. Drgnjenje novorojenca, da ga osušimo, ni potrebno. Če otroka položimo v neposredni stik koža na kožo ga predhodno sploh ni potrebno sušiti.

Zdrav novorojenec bo “očistil” svoja pljuča in bo vdihnil v roku 30 sek. Mogoče bo tudi zajokal v prvi minuti. Nekateri ne bodo jokali, tudi če bo z njihovim dihanjem vse v redu in tako niti ni potrebe, da jočejo.

Če še popkovnica ni prekinjena, lahko otrok preide na dihanje s pljuči brez nevarnosti nekaj minut. Novorojenec je po porodu normalno modrikast, njegova barva pa se hitro popravi do rožnate. Začne se na prsnem košu, dlani in stopala lahko ostanejo modrikasta tudi do nekaj dni. Novorojenec mora imeti normalni mišični tonus, vzdražnost, barvo, srčni utrip in dihanje skozi ves ta čas (ocena po Apgar-jevi). Odzivati se mora na okolico in se naučiti dihati na pljuča.

Če je otrok mlahav in bled ali kaže kakršnekoli znake asfiksije, potrebuje pomoč! Takemu otroku moramo morda aspirirati dihalne poti, stimulirati dihanje ali potrebuje oživljanje. Sicer pa otrok potrebuje nežen prehod na izvenmaternično življenje.

2. Aspiracija dihalnih poti, ko je porojena glavica

To je postala rutina nekje v sredini 1970 za preprečitev aspiracije  plodovnice pri vseh porodih. Doma, v porodnišnici, porodnih centrih. To učenje je temeljilo na teoriji, da mora vsak novorojenec biti spiriran pred prvim vdihom, da se prepreči  zadušutev s sluzjo  ali aspiracija mekonijske plodovnice v pljuča. Če bomo to naredili vsakemu novorojencu, bomo zmanjšalisindrom dihalne stiske (v nadaljevanju RDS) in sindrom aspiracije mekonija (v nadaljevanju MAS). 

sesanjeVir-b

Nekaj let prakse je pokazalo, da  se odstotek aspiracije mekonijske plodovnice ni zmanjšal, kljub rutinski aspiraciji vseh novorojenčkov. Raziskovalci so v zgodnjih 80 podvomili v to metodo, vendar je bila že globoko usidrana v rutino porodnih praks.

Velika multicentrična prospektivna, randomizirana kontrolirana raziskava, ki je vključevala 2094 otrok, rojenih z mekonijsko plodovnico, ni pokazala zmanjšanje pojavnosti MAS po aspiraciji dihalnih poti takoj ko je glava porojena v primerjavi brez aspiracije. (Lancet. 2004 Aug 14-20; 364 (9434):597-602; Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Sanatorio de la Trinidad Hospitals, Buenos Aires, Argentina. vain@fibertel.com.ar PMID: 15313360).

Pravzaprav so dokazali ,da  rutinska aspiracija ust in nosu ni le nekoristna, ampak škodljiva, saj je rutinska aspiracija pri novorojenčkih s čisto plodovnico, po vaginalnem porodu ali SC povezana z bradikardijo apnejo in kasnejšim doseganjem normalne vrednosti saturacije. Pri vitalno stabilnih novorojencih, ki so se rodili z mekonijsko plodovnico, aspiracija ne preprečuje MAS. Depresivni novorojenčki, ki so se rodili z mekonijsko plodovnico, imajo povečano tveganje za aspiracijo le te. Vendar ni dokazano, da aspiracija zmanjšuje MAS (Velaphi S, Vidyasagar D.(2008 Dec) The pros and cons of suctioning at the perineum (intrapartum) and post-delivery with and without meconium. Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Dec;13(6):375-82 also see Epub 2008 May 13.http://emedicine.medscape.com/article/1413467-overview)

Cochrane pregled prav tako ne dokazuje razlik v pojavnosti MAS med vitalno stabilnimi novorojenčki, ki so bili aspirirani in med tistimi, ki niso bili (Cochrane review Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium- stained infants born at term Henry L Halliday, David G Sweet January 2009). Namreč do aspiracija mekonijske plodovnice pride že v maternici, saj gre za hipoksijo že v maternici in ne ob prvem vdihu (Velaphi S, Vidyasagar D. Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol. Mar 2006;33(1):29-42, v-vi.)  ACOG tako odsvetuje rutinsko aspiracijo, razen kadar govorimo o novorojenčkih, ki potrebujejo oživljanje (Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):739.ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. If meconium is present and the newborn is depressed, the clinician should intubate the trachea and suction meconium and other aspirated material from beneath the glottis PMID: 17766627). Priporoča se, da institucije sprejmejo politike, ki kažejo, da rutinska aspiracija pri mekonijski plodovnici in pred rojstvo ramen ni potrebna, saj s tem vzdražimo novorojenca, da vdihne, kar lahko privede do poporodne depresije in/ali bradikardije novorojenca. Do mekonijske plodovnice pride, ker ima plod težave že v maternici. In aspiracija ob rojstvu glavice ne bo preprečila MAS. Vitalen novorojenec ne zahteva aspiracije, ne glede na to ali je bila plodovnica bistra ali mekonijska.

Tradicionalne babice otroka še vedno obrnejo z glavo navzdol, da izpljuva sekret.

3. Prekinitev popkovnice

O tem sem pisala že v tem prispevku: Prekinitev popkovniceDa povzamem in mogoče še kaj dodam:

Ni bilo vedno tako, da so popkovnico prekinili preden se je porodila posteljica. Pred uvedbo splošne anestezije 1900, je bila popkovnica torej prekinjena po rojstvu posteljice/placente, razen če je bil otrok prezgodaj rojen. Različne kulture imajo tudi različne navade, vendar je vsem skupno, da se popkovnice ne bi smelo prerezati, dokler še ta utripa. Predniki so verjeli, da otrok “siha” čez popkovnico in da ta neha utripati, ko je otrok sposoben samostojnega dihanja. Ko popkovnica neha utripati, jo lahko varno preprežemo. V nekaterih kulturah se boste še danes srečali z “lotosovim porodom” kjer popkovina in posteljica ostaneta neprekinjeni z novorojenčkom še nekaj dni, dokler popkovnica sama ne odpade.

Lotus_Birth_Roses-600x401 Vir – c

Torej kakšna mora biti popkovnica, da jo prerežemo? Bela, prazna in ne utripa. Ko že na oko vidimo, da ne opravlja več svoje funkcije.

Vir – d

allcords

Zakaj avtorica torej “krivi” anestezijo za prekinitev popkovnice. Ko so zdravniki začeli uporabljati plin za anestezijo so se komaj začeli učiti tudi o stranskih učinkih, ki jih je imela na mamo (npr. krvavitve in poškodbe jeter). Očiten stranki  učinek je bil tudi, da so novorojenčki imeli težave z dihanjem po porodu. Z dobro srčno akcijo, ampak slabim dihanjem. Tako so morali opraviti ukrepe, kot je aspiracija, pomoč pri predihavanju. Rutina je takrat bila, da so otroka obrnili z glavo navzdol in ga šeškali, da je izpljunil sekret. In da otrok več ni prejemal anestezije preko popkovnice je bila rešitev, da popkovnico čim prej prekinejo. Kar je ponekod rutina še danes, čeprav je anestezija in analgetična terapija že zelo napredovala.

Zdravniki so bili zaskrbljeni zaradi vpeljane rutine ,vendar so vedeli, da lahko le tako rešijo otrokovo življenje in omilijo vpliv anestetikov.

 

 

Foto