Tehnike in postopki, ki pripomorejo k ohranitvi presredka

Ohraniti presredek med porodom je želja vsake porodnice in porodnega pomočnika (Walsh, 2012a), kako ta cilj doseči, pa ni vedno jasno. Mnogo dejavnikov, povezanih s porodnico in nego med porodom, vpliva na  končno stanje presredka. Porodni pomočnik (babica, porodničar) nima vpliva na določene faktorje, kot so teža in rasa porodnice, predhodne porodne poškodbe, teža in prezentacija ploda, lahko pa s svojim znanjem vpliva na položaj porodnice med porodom, način pritiskanja, uporabo tehnik sproščanja presredka, (ne)uporabo epiziotomije in varovanje presredka z rokami ali brez ter tako pripomore k boljšemu izidu poroda (Renfrew, 1998).

  Skrb za presredek v nosečnosti

Različni avtorji opisujejo različne metode za ohranitev presredka, ki se izvajajo med nosečnostjo, kot so npr. masaža presredka (Beckmann in Garret, 2009), izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna (Bruce, 2003),  prehranjevanje z živili bogatimi z vitaminoma C in E (Brailey, 2003),uporaba EPI-NO® vaginalnega pripomočka (Ruckhäberle et al., 2009; Kok et al., 2004) in vizualizacija (Walsh, 2012a), ki bodo predstavljene v tem poglavju.

Masaža presredka

Masaža presredka je priprava presredka na porod (Burns, 2011). Masaža presredka v zadnjem mesecu nosečnosti omogoči lažje raztezanje presredka med porodom (Beckmann in Garret, 2009).

Beckmann in Garrett (2009) v svojem članku zelo dobro predstavita masažo presredka v nosečnosti. Pri ženskah, ki masirajo presredek od približno 35. tedna nosečnosti dalje, obstaja manjša verjetnost, da bodo med porodom utrpele poškodbe presredka, ki jih je potrebno šivati. Nobene razlike ni opaziti med ženskami, ki so presredek masirale in tistimi, ki ga niso, ko gre za nastanek raztrganin prve, druge, tretje in četrte stopnje med porodom. Obstaja pa statistično pomembna razlika, ko je govora o epiziotomiji, saj je le ta narejena pri 16% manj žensk, ki so presredek masirale v primerjavi s tistimi, ki ga niso. Ta podatek velja za prvorodke, medtem ko pri ženskah, ki so že rodile ni statistično pomembne razlike med tistimi, ki so presredek masirale in tistimi, ki ga niso. Ženske, ki so v preteklosti že rodile in so se v nosečnosti posluževale masaže presredka, poročajo o manjših bolečinah v presredku tri mesece po porodu v primerjavi z ženskami, ki presredka niso masirale. Prav tako o manjših bolečinah tri mesece po porodu poročajo prvorodke, ki so presredek masirale, ne glede na to ali je bila pri njih narejena epiziotomija ali ne (Beckmann in Garrett, 2009).

Večina žensk, ki masira presredek v nosečnosti, poroča, da je masaža za njih sprejemljiva in verjame, da jim pomaga bolje pripraviti se na porod (Labrecque, 2001). Nosečnice poročajo, da jim v prvih tednih masaža povzroča nelagodje in pekoč občutek, je neprijetna in lahko celo boleča. Kljub temu pa večina pravi, da pekoč občutek in bolečina izgineta po enem ali dveh tednih izvajanja masaže. Večina (79%) poroča, da bi se masaže posluževala tudi v naslednjih nosečnostih, kar 87% žensk pa bi jo priporočilo ostalim nosečnicam (Beckmann in Garrett, 2009).

Glede na to, da masaža presredka s prsti od 35. tedna dalje zmanjšuje pogostnost porodnih poškodb (predvsem epiziotomij) in bolečin v presredku tri mesece po porodu ter jo ženske dobro sprejemajo, bi morale biti vse nosečnice seznanjene s prednostmi masaže presredka in tehniko njenega izvajanja (Beckmann in Garrett, 2009).

Burns (2011) v svojem priročniku o predporodni masaži presredka podaja navodila za izvajanje masaže.

NAVODILA ZA IZVAJANJE MASAŽE PRESREDKA (Burns, 2011):

  • masažo presredka lahko izvaja nosečnica ali njen partner,
  • masažo je najbolje izvajati po kopanju ali tuširanju, saj topla voda presredek zmehča in sprosti,
  • priporočljivo je uporabljati neodišavljeno olje (olivno, mandljevo, rastlinsko, sončnično) za lubrikacijo presredka,
  • izbrati je potrebno udoben položaj za masažo (sedeči ali polsedeči položaj na postelji s pokrčenimi koleni, ležeči položaj med kopanjem v banji z dvignjeno eno nogo ipd.),
  • pomembno je, da je nosečnica sproščena, v okolju kjer se počuti varno in kjer je nihče ne prekinja,
  • nosečnica ali partner naj si umije roke,  z oljem namaže palca ali kazalca obeh rok in ju položi v nožnico ter pritisne navzdol proti zadnjični odprtini in vstran,
  • sledijo polkrožni, ritmični gibi v obliki črke U z nežnim raztezanjem nožnice in okolnega tkiva,
  • nosečnica naj se med masažo osredotoči na sproščanje presredka,
  • masaža naj traja približno pet minut oz. toliko časa kolikor nosečnici ugaja,
  • sčasoma, ko postane presredek bolj elastičen, lahko nosečnica ali partner med masažo poveča pritisk proti danki,
  • masaža naj se izvaja vsak dan ali vsak drugi dan,
  • masaže presredka naj ne izvajajo ženske z genitalnim herpesom ali vaginalnim vnetjem.

Vaje za krepitev mišic medeničnega dna

Nosečnicam se priporoča izvajanje vaj za krepitev medeničnega dna, ker je dokazano, da zmanjšajo verjetnost za  pojav urinske inkontinence v nosečnosti in poporodnem obdobju (Lee in Thomas, 2009).  Avtorji imajo različna mnenja glede vpliva izvajanja vaj za krepitev mišic medeničnega dna na porod. Bruce (2003) je mnenja, da izvajanje vaj za krepitev medeničnega dna olajša porod, medtem ko so Agur et al. (2008) prišli do zaključka, da izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna ne vpliva na število izvedenih epiziotomij, stopnjo porodnih poškodb ter na čas trajanja druge porodne dobe.

Prehrana,  bogata z vitaminoma C in E

Nekatere babice nosečnicam priporočajo prehrano bogato z vitaminoma C in E, saj naj bi ta vitamina pripomogla k večji prožnosti kože in mehkih tkiv. Brailey (2003) pravi, da imajo ustrezno prehranjene ženske z adekvatnim vnosom vitamina C pogosteje zdrava tkiva, ki so tudi bolj prožna. Bruce (2003) pravi, da vitamina C in E ter bioflavinoidi pripomorejo k večji elastičnosti kože, kar pomeni, da se bo pri ženskah, ki so te vitamine vključevale v svojo prehrano, presredek med porodom lažje raztezal.

Uporaba EPI-NO® vaginalnega pripomočka

EPI-NO® je vaginalni pripomoček, ustvarjen z namenom zmanjšati  število epiziotomij in povečati pogostnost intaktnega presredka po porodu. Ta pripomoček sestoji iz silikonskega napihljivega balona in ročne črpalke, ki je povezana z balonom. Narejen je za dilatacijo vagine, z namenom, da se vagina in presredek s pomočjo tega pripomočka navadita oz. prilagodita na prodiranje ploda. Nosečnice lahko s pomočjo EPI-NO® trenirajo mišice medeničnega dna in razvijejo občutek za pritiskanje, ki jim bo prišel prav  med porodom (Ruckhäberle et al., 2009).

Nosečnice naj bi uporabljale EPI-NO® od dopolnjenega 37. tedna vsak dan po približno petnajst minut vse do poroda. Pred uporabo mora biti balon napihnjen in namazan z lubrikantom, da ga nosečnica lahko vstavi v vagino tako globoko, da je zunaj vidnega še 2 cm. Z levo roko potem drži balon, z desno pa počasi napihuje balon s pomočjo ročne črpalke. Če se pojavita neprijeten občutek ali bolečina, naj preneha. Ko je balon napihnjen, naj nosečnica poskuša z vaginalnimi mišicami kontrolirati polzenje balona navzven (simulacija poroda). Pri tem si lahko na začetku pomaga z vlekom balona z levo roko. To vajo naj ponavlja približno 15 minut (Kok et al., 2004)

Kok et al. (2004) so ugotovili, da je uporaba EPI-NO® pri prvorodkah zmanjšala pogostnost epiziotomij in stopnjo spontanih raztrganin (ni prišlo do rupture III in IV), vendar pa celokupno gledano izid presredka ni bil mnogo boljši kot pri ženskah, ki pripomočka niso uporabljale.

Ruckhäberle et al. (2009) poročajo o pomembnem porastu v odstotku žensk z intaktnim presredkom po porodu (za 11,7%)  in zmanjšanju odstotka epiziotomij (za 8,6%) v skupini, ki je uporabljala EPI-NO®, niso pa opazili pomembnih razlik pri incidenci perinealnih ruptur med ženskami, ki so uporabljale vaginalni pripomoček in med tistimi, ki ga niso.

Uporaba vaginalnega pripomočka EPI-NO® je enostavna ter varna za mamo in otroka,  zmanjša pogostnost epiziotomij in poveča možnosti za nepoškodovan presredek (Ruckhäberle et al., 2009).

3298-5Foto1

Vizualizacija

V literaturi, ki pristopa k porodu bolj alternativno oz. naravno, najdemo vizualizacijo. Nosečnica si predstavlja presredek in stene vagine kot zelo elastično tkivo, ki ustreza svojemu namenu (raztezanje med porodom). Ta pristop ni raziskan, vendar očitno zmanjšuje strah in povečuje samozavest nosečnice (Walsh, 2012a).

Pet zgoraj opisanih tehnik je uporabljenih najpogosteje, obstajajo pa še druge, ki se jih nosečnice lahko poslužujejo.

Skrb za presredek med porodom

Skrb za presredek se nadaljuje med porodom. Medtem, ko je v pripravah presredka na porod ključna nosečnica sama, je med porodom za presredek odgovorna tudi babica. Dejavniki in postopki, ki med porodom pripomorejo k ohranitvi presredka so polaganje toplih obkladkov na presredek (Dahlen et al., 2007), porod v vodi (Dahlen et al., 2012; Geissbuehler et al., 2004), spontano pritiskanje (Sampselle in Hines, 1999, Renfrew et al., 1998) , rojevanje v “alternativnih” položajih (stoje, kleče, na vseh štirih) (Shorten et al., 2002) in na boku (Walker et al., 2012; Meyvis et al., 2012; Shorten et al., 2002), porajanje glavice med popadki (Alberts et al., 2006) in profilaktično injiciranje presredka s hialuronidazo (Barreto Scarabotto in Gonzales Riesco, 2008).

Topli obkladki

Topli obkladki, ki se jih polaga na presredek v drugi porodni dobi, so pogosto uporabljeni med porodom zaradi prepričanja, da zmanjšujejo poškodbe presredka in povečajo udobje porodnice med raztezanjem presredka (Dahlen et al., 2007). Toplota povzroči dilatacijo krvnih žil in poveča pretok krvi skozi presredek, kar vpliva na zmanjšan prenos bolečine in povečanje raztegljivosti kolagena (Dahlen et al., 2009; Sanders et al., 2005).

Dahlen et al. (2007) so raziskovali vpliv toplih obkladkov na presredek in na počutje porodnice. Ugotovili so, da aplikacija toplih obkladkov med porodom ni zmanjšala števila poškodb presredka, ki zahtevajo šivanje, je pa močno zmanjšala hude poškodbe presredka (rupture III in IV). Ženske, pri katerih topli obkladki niso bili uporabljeni, so utrpele hude poškodbe presredka  v 50% večkrat, kot ženske, ki so jim aplicirali tople obkladke. Ugotovili so, da ima uporaba toplih obkladkov več pozitivnih učinkov, saj zmanjšuje bolečino v presredku med porodom, prvi ter drugi dan po porodu in pojav urinske inkontinence.

Aplikacija toplih obkladkov na presredek v drugi porodni dobi zelo dobro sprejemajo porodnice in babice, ker zmanjšuje bolečino in pekoč občutek med raztezanjem presredka in povečuje udobje porodnice (Dahlen et al., 2009).

Ta preprosta in cenovno ugodna tehnika bi morala biti vključena v skrb za porodnico v drugi porodni dobi (Dahlen et al., 2007).

Dahlen et al. (2007) v svojem članku dajejo podrobna navodila za aplikacijo toplih obkladkov.

APLIKACIJA TOPLIH OBKLADKOV (Dahlen et al., 2007):

Z aplikacijo toplih obkladkov začnemo, ko plodova glavica začne raztegovati presredek in porodnica občuti raztezanje. Pripravimo si sterilen kovinski vrč s prekuhano vodo iz pipe (45º-59ºC) v katerega namočimo sterilen zloženec za presredek. Zloženec ožamemo in ga nežno položimo na presredek med popadki. Zloženec ponovno namočimo, da vzdržujemo toploto obkladka med popadkom. Vodo vsakih 15 minut zamenjamo, ker se ohladi na 38º-44ºC in postopek ponavljamo do rojstva otroka.

Avtorici se zdi ta metoda primerna za uporabo, saj je cenovno ugodna, babici ne vzame veliko časa, porodnici pa močno olajša porod.

Porod v vodi

Walsh (2012b) trdi, da je porod v vodi  fiziološki porod. Toplota vode lajša mišične krče in tako zmanjšuje bolečino, voda izniči učinke sile težnosti in zmanjša neugodje ter pritisk na medenico (Hamilton, 2009). Vodni medij olajša premikanje in spreminjanje položajev, kar je  potrebno za normalno napredovanje poroda (Walsh, 2012b).

Porod v vodi ugodno vpliva na mamo in otroka. Pri porodu v vodi pride redkeje do hujših poškodb presredka (rupture III in IV), prav tako se babice oz. porodničarji redkeje poslužujejo prereza presredka. Porodnice, ki rodijo v vodi,  izgubijo po porodu manj krvi, med porodom pa se redkeje poslužujejo protibolečinskih sredstev v primerjavi s porodnicami, ki rojevajo izven vode.  Med prednosti poroda v vodi spadata tudi krajši čas poroda in manjše število neonatalnih komplikacij (Geissbuehler et al., 2004).

Dahlen et al. (2012) so ugotovili, da so  novorojenčki rojeni v vodi v primerjavi s tistimi rojenimi v polsedečem položaju redkeje ocenjeni z oceno 7 ali manj po Apgarjevi po petih minutah in da so imele ženske, ki so rodile v vodi manj poškodb presredka, kot ženske, ki so rodile na porodni pručki.

Spontano, nevodeno pritiskanje

Sampselle in Hines (1999) opisujeta dva načina pritiskanja porodnice v drugi porodni dobi. O spontanem oz. nevodenem pritiskanju govorita takrat, ko porodnica med popadkom začuti spontani pritisk in pritisne sama. Spontani pritisk se pojavi večkrat med popadkom. Takrat porodnica zadrži sapo za pet do šest sekund ali pa sploh ne. Spontani pritisk navadno spremlja godrnjanje med izdihom. O vodenem pritiskanju pa govorimo takrat, ko babica oz. porodničar začuti, da se začenja popadek in porodnici naroči naj začne pritiskati. Porodni pomočnik spodbuja porodnico, da zadrži sapo za deset sekund in med tem pritisne, nato na hitro zajame zrak in ponovno pritisne. Namen vodenega pritiskanja je vzdrževati spontani pritisk čimdlje časa med popadkom (Sampselle in Hines, 1999).

Avtorici menita, da bo do počasnega raztezanja presredka  verjetneje prišlo med spontanim pritiskanjem, ko ženska posluša svoje telo, kot pa med vodenim pritiskanjem, ko posluša porodnega pomočnika. Vzorec dihanja, ki se pojavi med spontanim pritiskanjem je povezan z nižjim abdominalnim pritiskom in bolj učinkovito ekspulzijo ploda (Sampselle in Hines, 1999).

V manjši raziskavi sta Sampselle in Hines (1999) ugotovili, da je spontano pritiskanje povezano z večjo verjetnostjo za intakten presredek po porodu, vodeno pritiskanje pa je povezano z večjim tveganjem za resne poškodbe presredka. En teden po porodu so ženske, ki so pritiskale vodeno, poročale o hujših bolečinah v presredku kot ženske, ki so pritiskale spontano.

Renfrew et al. (1998) so po pregledu literature na temo praks, ki zmanjšujejo poškodbe genitalnega trakta med porodom, prišli do zaključka, da so ženske, ki so vodeno pritiskale med drugo porodno dobo, utrpele hujše poškodbe presredka in bile pogosteje šivane, kot ženske, ki so pritiskale spontano.

Porajanje glavice

Kontrolirano porajanje plodove glavice med popadki znižuje stopnjo poškodb presredka. Za porajanje plodove glavice v času med dvema popadkoma je potrebno sodelovanje ter prizadevanje porodnice in babice. Cilj je počasi in kontrolirano poroditi plodovo glavico, kar zahteva potrpežljivost in dobro komunikacijo med babico in porodnico. Miren  pristop k vaginalnemu porodu izboljša zdravje novih mater, saj zmanjšuje pogostnost in stopnjo porodnih poškodb (manj poškodb, ki zahtevajo šivanje) (Alberts et al., 2006).

Myfried (1997) v  zvezi s porajanjem glavice omenja še dve tehniki, ki se ju babice pogosto poslužujejo. To sta fleksija glavice in Ritgenov manever. Pri fleksiji glavice, porodni pomočnik z roko pritisne na zatilje plodove glave v smeri proti presredku. Pri Ritgenovem manevru pa porodni pomočnik z eno roko izvaja pritisk na presredek v smeri navzgor, z drugo roko pa izteguje glavico navzgor. Obe tehniki, čeprav sta si popolnoma nasprotujoči,  se uporabljata z namenom, da bi zmanjšali premer porajajoče glavice in preprečili porodne poškodbe porodnice. Čeprav se tehniki uporabljata že več kot stoletje, ostaja vprašanje ali  sploh pripomoreta k ohranitvi presredka, saj je raziskav na to temo zelo malo. Po proučitvi normalnega porodnega mehanizma, postane jasno, da se plod sam avtomatsko postavi v najprimernejšo lego za prehod skozi porodni kanal. Ob prehajanju glavice skozi porodni kanal, je prav blaga ekstenzija tista, ki omogoči, da se glavica porodi z najmanjšim premerom. Tehnika fleksije glavice tako ne zmanjša premera porajajoče se glavice in lahko ustvari dodaten pritisk na presredek. Sila, s katero porodni pomočnik deluje na glavico, verjetno samo upočasni porod glavice, kar  vpliva na počasno raztezanje presredka in posledično na manj poškodb. To pojasnjuje, zakaj ima ta tehnika toliko zagovornikov med babicami. Iztegovanje plodove glavice z uporabo Ritgenovega manevra, povzroči da se glavica poraja z večjim obsegom. Obe tehniki lahko tako povečata možnosti za porodne poškodbe.

Masaža presredka v drugi porodni dobi

Babice pogosto izvajajo masažo presredka med drugo porodno dobo (Geranmayeh et al., 2012). Rezultati raziskav na to temo pa so precej različni. Alberts et al. (2005) in Stamp et al. (2001) so  prišli do zaključka, da masaža presredka med porodom ne pripomore k intaktnosti presredka, vendar močno zmanjša pogostnost raztrganin tretje in četrte stopnje. Geranmayeh et al. (2012) so raziskali vpliv masaže presredka z vazelinom in ugotovili, da masaža skrajšuje drugo porodno dobo in povečuje možnosti za intakten presredek predvsem na račun manjšega števila epiziotomij. V skupini kjer so babice izvajale masažo presredka, ni prišlo do raztrganin tretje in četrte stopnje, je pa pogosteje prihajalo do raztrganin prve in druge stopnje. Schuppe (2003) opozarja, da lahko groba masaža povzroči raztrganine, čeprav je njen namen ravno obraten. Nekatere ženske dotikanje presredka moti ali boli ter jim preprečuje, da bi se sprostile in osredotočile na porod (Schupe, 2003). Prepogosto dotikanje lahko povzroči oteklino, ki povečuje možnost za raztrganino presredka (Bruce, 2003).

Porodni položaji klik

Večina žensk med porodom potrebuje možnost spreminjanja položajev in svobodo gibanja. Gibanje med prvo porodno dobo ugodno vpliva na odpiranje materničnega vratu in pomaga plodu do najboljšega položaja za prehod skozi medenico. Ženske v tradicionalnih družbah skoraj vedno zavzamejo pokončne položaje med porodom, leže rojevajo le, če so jih k temu primorale sile njihove kulture. Med položaje, ki jih ženske instinktivno izberejo med porodom, prištevamo sedenje, klečanje, stojo, čepenje ali položaj na vseh štirih. Pri tem si lahko ženske pomagajo z vrvjo, na katero se obesijo s svojo težo, s porodnimi stoli, s palicami, zapičenimi v zemljo ali objemom partnerja oz. spremljevalke (Gaskin, 2007). Prednosti pokončnih položajev so: boljša uporaba sile teže, največji pretok krvi med materjo in otrokom, boljša prilagoditev otroka na prehod skozi medenico, močnejši in učinkovitejši popadki, povečan premer medenice pri čepenju in klečanju (Gaskin, 2007), krajša druga porodna doba, manjša stopnja asistence pri porodu, manj epiziotomij in manjša stopnja nenormalnosti v delovanju plodovega srca med porodom (Shorten et al., 2002).

V slovenskih porodnišnicah se poraja večinoma na hrbtu, nekje celo s privzdignjeno zadnjico. Tak način je nefiziološki, proti vsem fizikalnim načelom, skrajno neudoben in neprimeren za porodnico, lahko pa tudi nevaren za otroka (Pajntar, 2004).

Tradicionalni ležeči položaj

Prvi zapis o ženski, ki rojeva na hrbtu na postelji, govori o Louisi de la Valliere, ljubici francoskega kralja Ludvika XIV. leta 1663. Izbira verjetno ni bila njena, temveč ljubimčeva, ker je ta želel sedeti za zaveso in biti priča rojstvu svojega otroka. Uporaba porodnih klešč je še okrepila modo rojevanja leže, ker je ta položaj za njihovo uporabo najprimernejši. Leta 1668 je Francois Mauriceau objavil razpravo o babištvu, v kateri je priporočal, naj ženske med porodom ležijo na hrbtu. Ta položaj gre bolj v prid porodnemu pomočniku, saj ženski ne koristi. Ob koncu 19. stoletja so porodne stole uporabljali zelo redko. Od “modernih” žensk so pričakovali, da bodo rojevale leže, saj je bilo rojevanje v čepečem položaju daleč od gosposkega in je postalo značilnost nižjih slojev. Ležeči položaj je torej produkt industrijske revolucije, izumljen zaradi udobja porodnega pomočnika (Gaskin, 2007). V 20. stoletju se je uporaba tega položaja še povečala, ker je primeren za uvajanje nove tehnologije. Hrbtni položaj z dvignjenim vzglavjem in zadnjico ter s stegni pritegnjenimi k trebuhu, je postal običajen način rojevanja v slovenskih porodnišnicah (Skoberne, 2000).

Porod leže na hrbtu omogoča vzdrževanje asepse, ocenjevanje plodovih srčnih utripov, izvršitev epiziotomije ter šivanje le-te. Ležeči položaj je primeren takrat, ko porod zelo hitro napreduje (de Jonge et al., 2008). Ta položaj ima mnogo pomanjkljivosti, ena izmed njih je tudi povečana potreba po epiziotomiji zaradi napenjanja nožnice in presredka (Perlis, 1992; Shorten et al., 2002). Meyvis et al. (2012) so primerjali izide presredka pri porodih v litotomnem položaju in položaju na boku in ugotovili, da je veliko manj žensk utrpelo poškodbe presredka v položaju na boku. Skoraj polovica žensk, ki je rodila na boku, je imela nepoškodovan presredek, v primerjavi z tretjino žensk, ki so rodile v litotomnem oz. ležečem položaju. V ležečem položaju je bilo narejenih veliko več epiziotomij, katerih celjenje je počasno in boleče. Tudi Renfrew et al. (1998) so ugotovili, da je  ležeč položaj med rojevanjem neugoden  za presredek.

Položaj na levem boku

Porodnica leži z levim bokom bolj proti desnemu robu postelje. Leva noga je iztegnjena ali rahlo pokrčena v kolku in kolenu, desno koleno pa je pritegnjeno k trebuhu (Skoberne, 2000).  Pri držanju desnega kolena lahko porodnici pomaga partner ali porodni pomočnik, vendar pa mora paziti, da je razdalja med koleni enaki širini ramen in da kolena gledajo naprej in ne vstran, saj se s širjenjem kolen zmanjša premer medenice (Bruce, 2003). Ta položaj je ugoden tako za porodnico, kot babico, ker je spolovilo dobro pregledno in lahko dostopno (Lavrič, 1966). Maternica v bočnem položaju ne pritiska na velike žile v trebuhu, zato manjkrat prihaja do hipoksičnih pojavov, ki so znani pri legi na hrbtu (Pajntar, 2004).

Nicholl in Cattell (2006) sta primerjala položaj na hrbtu s položajem na boku in ugotovila, da položaj na boku močno zmanjšuje poškodbe presredka. Do enakega rezultata so prišli tudi Shorten et al. (2002), ki so ugotovili, da je položaj na boku ugoden za presredek, saj pri njem prihaja do podpovprečnega števila epiziotomij in raztrganin, ki zahtevajo šivanje, presredek pa ostaja nepoškodovan kar v 66,6%. Manj poškodb presredka, ki zahtevajo šivanje, so opazili tudi Soong in Barnes (2005) ter Meyvis et al. (2012). Walker et al. (2012) poročajo o nepoškodovanem presredku v 40,3% pri ženskah, ki so se med porodom premikale, spontano pritiskale in rodile na boku, v primerjavi z 12,2% nepoškodovanih presredkov pri ženskah, ki so med porodom ležale, vodeno pritiskale takoj po popolnem odprtju materničnega vratu in rodile v litotomnem položaju.

Čepeči oziroma stoječi položaj

V zahodni in severni Evropi se vedno bolj priporoča način porajanja, ko ženska hodi po porodni sobi, ko pa začuti spontani pritisk, počepne in skuša pritiskati. Pri tem ji pomaga partner ali porodni pomočnik, ki stoji za njo in jo prime pod pazduhami, da ima oporo. Pri takem načinu porajanja mora babica otroka loviti pri tleh. Taki porodi se le redko končajo s carskim rezom (1,5%), epiziotomije in raztrganine so izjemno redke (Pajntar, 2004). Čepeč položaj pospeši krvni obtok v predelu medenice, maternica in mišice medeničnega dna imajo boljši tonus. Porod je v tem položaju krajši. Krajša druga porodna doba in lažji porod sta posledica gravitacijske sile, ki potisne maternico naprej. Ko se plod spušča v medenično votlino, pritisk vodilnega plodovega dela na medenično dno izzove spontani refleks pritiskanja, abdominalne mišice pa delujejo usklajeno s popadki (Skoberne, 2000).

Shorten et al. (2002) so z  retrospektivno analizo 2891 normalnih vaginalnih porodov primerjali različne porodne položaje in njihov vpliv oz. posledice na presredek. Prišli so do zaključka, da je čepeči položaj najmanj ugoden za presredek, saj je povzročil najvišjo stopnjo raztrganin, potrebnih šivanja (> 53%), najvišjo stopnjo hudih raztrganin (rupture III) in najmanjšo stopnjo nepoškodovanih presredkov (< 42%). Stoječ pložaj se je pokazal za ugodnejšega, saj je imelo nepoškodovan presredek 54,7% žensk.

Sedeči položaj

Porod v sede je možen, odkar so naredili porodne stole oz. pručke, saj je na porodni postelji precej težje porajati v sede. Na Nizozemskem in v Skandinaviji je popularen stol v obliki črke U, ki spominja na kamnit stol na katerem so rojevale stare Egipčanke. Ta stol se uporablja v drugi porodni dobi. Porodnica se usede in nagne naprej in pritiska. Ta položaj je za babico manj ugoden, ker lovi otroka pri tleh (Pajntar, 2004).

Geissbuehler in Eberhard (2000) sta primerjala stanje presredka po porodu na Maia porodnem stolu in porodu v postelji. Ugotovila sta, da je pri porodih na porodnem stolu prišlo do nižje stopnje epiziotomij in raztrganin tretje in četrte stopnje, zvišala pa se je stopnja raztrganin prve in druge stopnje v primerjavi s porodi v postelji.

Položaj na vseh štirih

Pri tem položaju je pomembno, da je razdalja med koleni enaka kot med rameni, saj tako sila teže optimalno vpliva na potek poroda (Odent, 2000). V tem položaju je porodnica nagnjena naprej, kar povečuje intraabdominalni pritisk in lajša porod (Pajntar, 2004). Položaj na vseh štirih je dobro uporabiti, če pride do zastoja ramen (Gaskin, 2007) in pri porajanju otroka v okcipitoposteriorni vstavi (Stremler et al., 2005).

Shorten et al. (2002) poročajo o 1,5% narejenih epiziotomij, 44,4% raztrganin, ki so zahtevale šivanje in 54,1% nepoškodovanih presredkih pri ženskah, ki so rodile na vseh štirih. Bruce (2003) prišteva položaj na vseh štirih med tri najbolj ugodne položaje za ohranitev presredka. Soong in Barnes (2005) sta primerjali vpliv različnih porodnih položajev na presredek in ugotovili, da je položaj na vseh štirih najbolj ugoden, saj je bila stopnja raztrganin, ki so zahtevale šivanje v tem položaju najnižja.

Vsak porodni položaj ima svoje prednosti in pomanjkljivosti in ni vsak ustrezen za vsako žensko. Med porodom ženski ne bi smeli omejevati svobode gibanja, saj potrebuje možnost spreminjanja položajev, hoje, sedenja in čepenja in možnost ostati pokončna, ker to dobro vpliva na potek poroda. Ležeči položaj je za rojevanje najslabši možen, zato žensko ni smiselno siliti v rojevanje na postelji z nogami v opornicah. Ta položaj je primeren le za redke nujne posege, kot sta porod s pomočjo vakuuma in porodnih klešč (Wagner, 2008).  Pomembno je, da babica ne vztraja pri določenem položaju, če ta porodnici ne ustreza. Naloga babice je spodbujati porodnico h gibanju in izbiri položaja, ki ga narekuje njeno telo, saj to pozitivno vpliva na napredovanje poroda (Downe, 2009). Čeprav so pokončni položaji med porodom dokazano bolj ugodni za porodnico (Downe, 2009), jih babice pri nas uporabljajo zelo redko (Pajntar, 2004). Lovljenje otroka nizko pri tleh v sedečem ali čepečem položaju je za babico naporno (Pajntar, 2004). Rešitev je v babicam bolj prijaznih porodnih pripomočkih, kot so na primer porodni stoli, ki se jih lahko postavi na posteljo, in v učenju babic, kako pomagati porodnici v različnih položajih, pri tem pa hkrati paziti tudi na svoje zdravje (Walsh, 2007).

Porodni pomočnik

Ženska se lahko nepotrebni epiziotomiji ali hujši raztrganini izogne, če izbere dobrega porodnega pomočnika (Gaskin, 2007). Shorten et al. (2002) so z retrospektivno analizo 2891 normalnih vaginalnih porodov primerjali stanje presredka po porodih, ki so ga vodile babice in porodničarji. Ugotovili so, da je do najslabših izidov presredka po porodu prihajalo pri ženskah, katerih porod so vodili porodničarji. Porodničarji so izvajali epiziotomije kar petkrat pogosteje kot babice in to opravičevali z dejstvom, da epiziotomija preprečuje raztrganine, potrebne šivanja. Če bi to držalo, bi morali imeti porodničarji nižji odstotek raztrganin, ki zahtevajo šivanje, a temu ni bilo tako, ker je pri  porodih, ki so jih vodili porodničarji, do raztrganin prišlo večkrat (za 5-7%). Do raztrganin tretje stopnje je prišlo v 1,3%, kar je bilo več od povprečja (0,9%). Posledično je imelo nepoškodovan presredek le 31,9% žensk po porodu vodenem s strani porodničarja. Babice so nepoškodovan presredek dosegle pri 56%-61% žensk.

Do podobnih rezultatov so prišli tudi Slome (2002) in Meyvis et al. (2012), ki potrjujejo, da se možnosti ženske za ohranitev presredka med porodom močno povečajo, če si za porodnega pomočnika izbere babico.

Varovanje presredka – da ali ne?

Razliko med varovanjem presredka z rokami in nevarovanjem so raziskali McCandlish et al. (1998). Pri varovanju presredka z rokami babica kontrolira hitrost porajanja plodove glave in varuje presredek z roko, tako da položi roko na presredek in ga podpira, pri porajanju ramen pa se poslužuje nežnega vleka navzdol za porod sprednje rame in vleka navzgor za porod zadnje rame. Pri tehniki, kjer babica med porodom ne pomaga z rokami, se spontano porodijo tako plodova glava kot rame. McCandlish et al. (1998) so ugotovili, da se pri ženskah, ki so jim babice presredek varovale, deset dni po porodu pojavlja manjša bolečina kot pri ženskah, katerih presredek ni bil varovan. Pri ženskah, ki niso imele varovan presredek, je bilo pogosteje potrebno opraviti ročno luščenje placente. Drugih razlik (tudi pri poškodbah presredka) med obema tehnikama niso opazili. Varovanje in nevarovanje presredka nimata pomembnega vpliva na stanje presredka po porodu (Walsh, 2012a), zato naj bo izbira tehnike odločitev porodnice in porodnega pomočnika (McCandlish et al., 1998).

Profilaktično injiciranje presredka s hialuronidazo

Rahlo vezivno tkivo je sestavni del presredka. Vsebuje fibroblaste in ekstracelularni matriks, ki ga sestavljajo kolagenska in elastična vlakna, v katerih glikozaminolikani in proteoglikani tvorijo hidratno gelu podobno substanco. Hialuronska kislina (HK), viskozni polimer, je prevladujoč glikozaminoglikan v matriksu, ki organizira strukturo vezivnega tkiva (Laurent, 1992; cit. po Barreto Scarabotto in Gonzalez Riesco, 2008). Hialuronidaza je encimski kompleks, ki ga najdemo v koži, očeh, jetrih, ledvicah, maternici, modih, semenski tekočini, krvi ter drugih organih in tkivih. Hialuronidaza depolimerizira in hidrolizira HK in s tem zmanjša njeno viskoznost in poveča permeabilnost celičnih membran in krvnih žil. Učinek tega encimskega kompleksa traja le 12 ur. Po vsej verjetnosti ta encim spremeni vezivno tkivo v koži in podkožnem mišičju tako, da ga naredi manj ranljivega in bolj raztegljivega (Barreto Scarabotto in Gonzalez Riesco, 2008).

Obstajata dve raziskavi na to temo, katerih avtorji pa ne pridejo do enakih rezultatov.

Barreto Scarabotto in Gonzalez Riesco (2008) sta preučevali učinke profilaktičnega injiciranja presredka s hialuronidazo med porodom na stanje presredka po porodu pri 71 porodnicah. Izide presredka sta primerjali s kontrolno skupino 68 porodnic. Opazili sta velike razlike med skupinama. Pogostnost perinealnih poškodb je bila v kontrolni skupini skoraj dvakrat večja, v kontrolni skupini je 82,4% žensk utrpelo spontane laceracije, medtem ko se v skupini s hialuronidazo niso pojavljale, raztrganine v posteriornem delu presredka so se v kontrolni skupini pojavile pri 84,3% žensk, v skupini s hialuronidazo pa pri 54,2% porodnic. Nepoškodovan presredek je imelo 69,6% žensk v skupini s hialuronidazo in 23,5% žensk v kontrolni skupini. S študijo sta dokazali, da profilaktično injiciranje presredka s hialuronidazo preprečuje poškodbe presredka.

Podobno raziskavo so tri leta kasneje izvedli Colacioppo et al. (2011) na 160 porodnicah, vendar pa niso opazili statistično pomembnih razlik med skupino s hialuronidazo in tisto s placebom. Nepoškodovan presredek je imelo 34,2% žensk v skupini s hialuronidazo in 32,5% žensk v skupini s placebo; razlika ni bila statistično pomembna. Čeprav je bila pogostnost raztrganin druge in tretje stopnje ter epiziotomij v skupini s hialuronidazo manjša (28,9%) v primerjavi s skupino s placebo (38,8%), razlika ni bila statistično pomembna. Prišli so do zaključka, da hialuronidaza ni povečala stopnje nepoškodovanih presredkov in ni zmanjšala pojavnosti hujših poškodb presredka.

Spolno vzburjenje

Gaskin (2007) pravi, da je samoumevno, da se moški spolni ud med vzburjenjem precej poveča in nato zmanjša, ne da bi se poškodoval. Porod je eden izmed dogodkov, ko se nožnica  odpre, podobno se zgodi med seksualno predigro. Verjetno je edina razlika med nabreklostjo spolnih organov pri moškem in ženski ta, da ženska svoje nabreklosti ne more videti, moški pa jo lahko. Kljub temu pa je nabreklost ženske prav tako pomembna, še posebej pri rojevanju. V primeru, da tkivo porodnice ni dovolj nabreklo, ko se otrok rojeva, bo maternica kljub temu potisnila otroka naprej skozi nožnična tkiva, ki niso dovolj zmehčana in odprta. Tako prihaja do raztrganin. Po mnenju Gaskinove (2007) bi bilo idealno, če bi vse nožnice med porodom nabreknile, saj bi se tako izognili poškodbam in šivanju. Gaskin (2007) ni nikoli opazila raztrganine pri ženskah, ki so se med porodom poljubljale, ljubkovale klitoris ali se dotikale same sebe. Nujen pogoj zato pa je ustvarjanje primernejšega vzdušja v porodnih oddelkih porodnišnic (Gaskin, 2007).

Zgoraj omenjene tehnike so uporabljene najpogosteje, obstajajo pa tudi druge, ki se lahko uporabljajo med porodom, z namenom ohraniti presredek cel.

Hvala Ani Teppey, avtorici diplomskega dela “Skrb za presredek med nosečnostjo in porodom (2012); pod mentorstvom mag. Teja Škodič Zakšek, dipl. ing. rad., dipl. bab., MSc (UK), ki je vir prispevka

Preberi še:

Foto